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«Das Ganze macht einen so richtig zynisch», sagt June Chandler von Unison, der britischen Gewerkschaft des öffentlichen Diensts. Sie lacht zwar, aber eigentlich könnte es ihr kaum ernster sein. «Es ist immer das Gleiche im Gesundheitssystem: Die Regierung führt neue Massnahmen ein, ohne zu prüfen, ob sie überhaupt zum Erfolg führen können. Und dann marschiert sie weiter zur nächsten grossen Idee.» Seit ihrem Amtsantritt 1997 hatte die Labour-Partei viele solcher Ideen. Sie alle sollten das Gesundheitssystem effizienter machen, vor allem indem sie die Rolle des Privatsektors ausbauten. Doch die Bilanz nach zwölf Jahren Labour ist ernüchternd: Die erhoffte Effizienzsteigerung ist ausgeblieben, und nicht selten hat die Qualität der Versorgung gelitten.

Dabei hatte alles so gut begonnen. Nach dem Zweiten Weltkrieg war die damalige Labour-Regierung fest entschlossen, die erste staatliche, steuerfinanzierte Krankenversicherung der westlichen Welt zu errichten, die allen BürgerInnen eine kostenlose medizinische Behandlung ermöglicht. Denn, so schrieb der damalige Gesundheitsminister Aneurin Bevan, ein wortgewaltiger Gewerkschafter aus Wales, ohne dessen Durchsetzungswillen das Unterfangen wohl gescheitert wäre: «Der Kern eines guten Gesundheitsdienstes besteht darin, dass Armut keine Behinderung darstellt und dass Reichtum nicht bevorzugt wird.»

Als der National Health Service (NHS) 1948 seine Tore öffnete, strömten die BritInnen zu Hunderttausenden in die Kliniken, Spitäler und Drogerien – das System war von der ersten Stunde weg ein Renner. Weil die Verwaltungskosten niedrig waren, floss das Geld beim NHS vor allem in die medizinische Behandlung und wurde nicht – wie heute – für Risikoabschätzungen oder Marketing verpulvert. Die sogenannten Transaktionskosten für Verwaltung, Werbung, Vertragsverhandlungen oder Kostenkontrolle machten bis in die achtziger Jahre lediglich fünf bis sechs Prozent des Budgets aus (in den USA sind es heute über dreissig Prozent). Und auch heute noch liegen die Gesamtausgaben für das britische Gesundheitswesen mit 8,4 Prozent des Bruttoinlandsprodukts unter dem vieler anderer Industriestaaten – der OECD-Durchschnitt beträgt 8,9 Prozent.

Der Beginn der Reformen

Doch der Staat war von Anfang an zu knausrig. Dem NHS stand zu wenig Geld zur Verfügung, was zur Folge hatte, dass die Qualität stetig abnahm – Operationen mussten aus Geldmangel abgesagt werden, Spitalbetten wurden gestrichen, Beschäftigte entlassen. In den achtziger Jahren geriet der NHS immer stärker in die Kritik. Am meisten Aufsehen erregten die endlos langen Wartezeiten – mitunter bis zu zwei Jahre für nicht überlebensnotwendige Operationen. Die Tory-Regierung von Margaret Thatcher – die damalige Premierministerin (1979–1990) steckte weniger Geld in den NHS, als ihr eigenes Gesundheitsministerium für das absolute Minimum hielt – reagierte auf ihre Weise: Die Probleme seien allein auf die Ineffizienz von Managerinnen, Ärzten und Spitalangestellten zurückzuführen, hiess es in Downing Street 10. Thatchers Lösung: mehr Wettbewerb im NHS. 1990 führte sie den sogenannten internen Markt ein: Die regionalen Gesundheitsbehörden durften die Krankenhäuser nicht mehr in eigener Regie betreiben, sondern mussten deren Dienstleistungen einkaufen. Von nun an standen selbstständige NHS-Spitäler (und zunehmend private Einrichtungen) in Konkurrenz zueinander.

Und was tat Tony Blairs Labour-Partei, die die Wahlen 1997 unter anderem mit dem Versprechen gewonnen hatte, mehr Geld für den NHS bereitzustellen? Erst einmal nicht viel. Es zeigte sich schnell, dass New Labour ideologisch von den konservativen Tories nicht weit entfernt war. So hatten Labour-Abgeordnete – unter anderem der heutige Schatzkanzler Alistair Darling – vor den Wahlen noch heftig gegen die Privaten Finanzierungsinitiativen (PFI) der Tories protestiert, nur um wenige Monate später selbst neue PFI-Verträge aufzusetzen, die den Bau und den Erhalt der Spitäler für viel Geld privaten InvestorInnen überliessen. Auch der interne Markt wurde beibehalten.

Blairs Marktmanie

Im Jahr 2000 veröffentlichte Blair schliesslich sein NHS-Konzept: Er versprach einerseits eine kontinuierliche Steigerung des NHS-Budgets um jährlich sechs Prozent – das Geld sollte in modernere Arztpraxen und Spitäler, mehr Personal und neue Computersysteme investiert werden. Andererseits baute New Labour das Gesundheitswesen weiter um. «Die Regierung sagte, der NHS müsse für das zusätzliche Geld verschiedene Anpassungen an den Markt akzeptieren», sagt Guy Collis, der für die Gewerkschaft Unison arbeitet.

Jacky Davis, seit über dreissig Jahren Radiologin am Londoner Whittington Hospital und aktiv in der Kampagne «Keep our NHS public» («Der NHS muss öffentlich bleiben»), verfolgte Blairs Gesundheitspolitik mit grossem Unbehagen. Die Regierung, sagt sie, «wollte uns durch etwas mehr Wettbewerb mit privaten Unternehmen zu effizienterem Arbeiten anspornen. Die Wartelisten waren damals auch wirklich zu lang.» Aber dann habe Labour den ursprünglichen Zweck aus den Augen verloren und sich auf die ideologische Position versteift, dass der Privatsektor immer und überall bessere Arbeit leiste. Mittlerweile aber steht fest: Das tut er nicht. Im Gegenteil:

⇒ So sind die Transaktionskosten, die in einem Marktsystem unvermeidlich sind, auf mittlerweile über zwölf Prozent der Gesundheitsbudgets gestiegen – eine Verdoppelung gegenüber dem System vor der Einführung des internen Marktes.

⇒ Fast alle ExpertInnen halten PFI für einen Flop. Die privaten Bauherren der Spitäler waren oft nicht nur inkompetent, sie sind auch teuer. Die staatlichen Verpflichtungen übersteigen bei weitem den tatsächlichen Wert der Einrichtungen. Einer Schätzung der «Financial Times» zufolge muss der Staat bis 2032 umgerechnet 365 Milliarden Franken für privat erstellte Spitäler ausgeben. Zudem sind mit der Finanzmarktkrise viele PFI-Unternehmen in Schwierigkeiten geraten. «Wir befinden uns im Moment in der merkwürdigen Situation, in der die Regierung Privatfirmen aus der Klemme helfen muss, damit sie Einrichtungen für den öffentlichen Sektor bauen können», sagt Guy Collis.

⇒ Ebenso gescheitert ist die bereits unter Thatcher begonnene Vergabe der Spitalreinigung an private Unternehmen. Noch heute, sagt Guy Collis, «sind Privatfirmen mit miserabel bezahlten Arbeitskräften für rund die Hälfte der Putzarbeiten zuständig». Durch den ruinösen Wettbewerb zwischen den profitorientierten Reinigungsfirmen habe die Qualität gelitten. Eine Folge der schlechteren Spitalhygiene war der sprunghafte Anstieg oft tödlicher Infektionen. Inzwischen ist eine Mehrheit der SpitalmanagerInnen überzeugt, dass die Sorgfalt der Privatfirmen bei weitem nicht jene der NHS-internen Reinigungsdienste erreicht.

Eine der wichtigsten Privatisierungsmassnahmen von New Labour war die Zulassung von Independent Sector Treatment Centres (ISTC): privaten Kliniken, die Routineeingriffe (zum Beispiel Hüft- oder Knieoperationen) vornehmen und dafür vom NHS eine fixe Summe pro Jahr erhalten – egal, wie viele PatientInnen sie tatsächlich behandeln. Vorgebliches Ziel dieser Initiative war, die Wartelisten für solche Eingriffe zu verkürzen. Die mittlerweile rund vierzig Privatkliniken würden sich jedoch nur die Rosinen herauspicken, kritisiert die Ärztin Davis: «Sie nehmen nur die einfachen, routinemässigen Eingriffe vor. Alle schwierigen und teuren Behandlungen überlassen sie den NHS-Spitälern. Sie machen schnell viel Geld, und die teuren Fälle landen bei uns.»

Häufige Nachoperationen

Und teuer sind diese Institutionen auch noch: Laut dem Gesundheitsministerium kosten Operationen in einem ISTC im Durchschnitt elf Prozent mehr als beim NHS. Konkrete Zahlen sind nur schwer zu bekommen, weil die privaten Zentren die Kosten nicht veröffentlichen müssen.

Vor kurzem jedoch gelang es der Gesundheitsexpertin Allyson Pollock, Professorin am Centre for International Public Health Policy in Edinburgh, die Daten eines schottischen ISTC einzusehen. Dabei stellte sich heraus, dass dieses Behandlungszentrum im ersten Jahr lediglich 32 Prozent der PatientInnen operierte, die es laut Plan hätte behandeln sollen. Zudem ist die Behandlungsqualität in die Kritik geraten: Im September 2009 schrieb das «Journal of Bone and Joint Surgery», dass nach Behandlungen in ISTC überdurchschnittlich viele Nachoperationen nötig seien – oftmals in NHS-Spitälern.

Aufgrund der Regierungsvorgaben verdrängen private Einrichtungen zunehmend die traditionellen Krankenhäuser, kritisiert Davis. «Doch die Menschen wollen vor Ort behandelt werden, in einer NHS-Klinik. Die Regierung hat die Bevölkerung nie wirklich konsultiert, bevor sie den NHS für den Markt öffnete.» Wie populär die Kampagne «Keep the NHS public» ist, erfahre sie immer wieder: «Wenn wir vor einer Klinik stehen und die Patienten darüber aufklären, dass dieses Zentrum von einer US-amerikanischen Firma betrieben wird, unterschreiben sie unsere Petition sofort. Sie wollen vom NHS behandelt werden, nicht von irgendwelchen Profitgesellschaften.»

Vielleicht ist es die Beliebtheit des NHS, vielleicht aber auch die Einsicht, dass Private weder die Qualität noch die Kosteneffizienz des Gesundheitswesens verbessern – jedenfalls versicherte Gesundheitsminister Andy Burnham im Oktober den Gewerkschaften, dass der NHS der «bevorzugte Anbieter» von Gesundheitsdienstleistungen bleiben werde. Mit anderen Worten: Wer krank ist, wird sich auch künftig zuerst an den NHS wenden.

Die Zusicherung hat Burnham allerdings auch mit Blick auf die Unterhauswahl in den nächsten Monaten abgegeben. Zwar traut sich keine Partei, eine Privatisierung des NHS zu verlangen, doch das beruhigt die beiden GewerkschafterInnen Collis und Chandler nur wenig.

Wie so viele gehen sie davon aus, dass die Konservativen, die das Gesundheitssystem noch aggressiver für Private öffnen wollen, die Wahl gewinnen. In Meinungsumfragen liegen sie im Moment rund zehn Prozentpunkte vor Labour. «Wenn die Tories die Wahl gewinnen, wird viel Arbeit auf uns zukommen.» Wieder lacht June Chandler, und wieder hat man das Gefühl, dass ihr eigentlich gar nicht zum Lachen zumute ist.

Der National Health Service

Der nationale Gesundheitsdienst (NHS) ist mit rund 1,3 Millionen Beschäftigten eine der grössten öffentlichen Institutionen der Welt. Zuständig für den steuerfinanzierten Dienst sind die regionalen Verwaltungen, die teilweise eine unterschiedliche Politik verfolgen. Das Jahresbudget beträgt derzeit rund 170 Milliarden Franken. Alle Leistungen des NHS sind gratis; Gebühren werden lediglich für Rezepte, Brillen, Zahnersatz und die Krankenhausparkplätze erhoben. Rund acht Prozent der BritInnen haben eine zusätzliche private Krankenversicherung abgeschlossen, mit der sie die manchmal langen Wartezeiten für nicht überlebenswichtige Operationen abkürzen können. Laut Umfragen sind über neunzig Prozent der PatientInnen mit der Krankenhausbehandlung sehr zufrieden.

WOZ vom 04.02.2010

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