Nr. 48/2021 vom 02.12.2021

«Wir müssen die Graustufen verstehen wollen»

Für Hansjakob Furrer gibt es in einer Pandemie kein Schwarzweiss. Der Klinikdirektor der Infektiologie am Inselspital Bern über Fluchtmutationen, präventive Medikamentenabgabe und die Effektivität von Impfstoffen.

Von Johanna Diener (Interview) und Danielle Liniger (Foto)

Harte Arbeit am Spital wegen hoher Coronafallzahlen: Hansjakob Furrer behält konsequent die Maske auf und hält Abstand. Das sollten wir in der aktuellen Situation alle tun, findet er.

WOZ: Herr Furrer, wir sind mit Corona plötzlich wieder in einer akuten Notlage: Die Fallzahlen steigen exponentiell, und die Hospitalisierungen nehmen zu. Wie konnte das passieren?
Hansjakob Furrer: Für mich gibt es drei Hauptpunkte, die dies erklären. Erstens ist es immer noch extrem schwierig, den Leuten die exponentielle Zunahme der Ansteckungen – die man übrigens in jeder Pandemie sieht – zu vermitteln …

… aber die steil ansteigenden Ansteckungskurven haben doch mittlerweile alle verinnerlicht?
In der Theorie schon. Aber im Alltag heisst das konkret, dass wir uns ein, zwei Monate bei tiefen Fallzahlen in einer vermeintlich sicheren Lage befinden. Und wenn sie wieder leicht ansteigen, geben die Leute dem keine Bedeutung, auch wenn dies bereits ein exponentielles Wachstum ist. Alle schrecken auf, wenn die Zahlen plötzlich explodieren. Wir sehen das Exponentielle jetzt wieder bei uns im Spital: In den letzten sechs Wochen gab es alle zehn Tage eine Verdoppelung der Hospitalisierungen. Und dies bringt mich zu meinem zweiten wichtigen Punkt, warum wir sind, wo wir sind: Die Gesellschaft denkt schwarzweiss.

Was meinen Sie mit Schwarzweissdenken?
Die Message, die bei den Menschen wirklich ankommt, ist immer die «hundertprozentige»: Sobald die Fallzahlen wieder sinken oder tief sind, haben wir sofort das Gefühl, die Situation im Griff zu haben und im grünen – beziehungsweise weissen – Bereich zu sein. Schutzmassnahmen werden aufgehoben. Die simple Unterscheidung zwischen Sicherheit versus Notlage gibt es aber nicht. Und es ist extrem schwierig, den riesigen Graubereich dazwischen verständlich zu machen. Deshalb ist auch die Message «Wir sind jetzt aus der Welle raus» falsch. Denn die Pandemie ist ein konstanter Schwelbrand, der einfach immer mal wieder stärker auflodert.

Und was wäre der schwarze Teil?
Jetzt zum Beispiel den Shut- oder Lockdown als einzig wahre Massnahme zu propagieren. Das finde ich gefährlich. Denn tatsächlich bringt keine Massnahme für sich allein – weder die Impfung noch das Maskentragen noch das Abstandhalten oder eben ein Shutdown – einen hundertprozentigen Schutz. Die Deltavariante des Virus hat ein fünfmal höheres Übertragungsrisiko als die vorher dominierende Alphaversion, da reicht eine Massnahme alleine nicht.

Weshalb verstehen das die Leute nicht?
Ich kann nur feststellen, dass wir sowohl Kolleginnen als auch Politikern von Gemeinden, Kantonen und Bund immer wieder klarzumachen versuchen, dass es eine Mischung verschiedenster Massnahmen braucht, um die Virusübertragungen zu kontrollieren. Trotzdem wünschen sich die Menschen einen klaren Entscheidungsbaum, der ihnen verspricht: Mach dies, und mach das, und dann tritt ein klar voraussagbares Resultat ein. Dass es dann aber meist anders kommt – was aufgrund der vielen Unbekannten in der Gleichung absehbar ist –, führt zu vielen Missverständnissen, die ihrerseits dazu beitragen, dass wir als Gesellschaft nicht aus dieser Situation herauskommen und das Virus nicht in den Griff bekommen.

Sie hatten noch einen dritten Aspekt erwähnt, der erklärt, warum wir wieder in einer pandemischen Hochrisikosituation sind.
Es geht darum, dass wir zwar mehr wissen als am Anfang, dass aber gerade in Bezug auf den Krankheitsverlauf vieles immer noch neu ist für uns: In den ersten Tagen einer Infektion mit Sars-CoV-2 beobachten wir eine typische Viruserkrankung mit schwerem oder weniger schwerem Verlauf. Zeitlich etwas versetzt tritt bei einzelnen Menschen dann aber eine Entzündungsreaktion auf, die heftiger ist als alles, was wir bislang bei einer Viruserkrankung gesehen haben. Sie ist der Grund, weshalb die Patientinnen und Patienten auf der Intensivstation landen.

Wie ist die Situation aktuell bei Ihnen im Spital?
Tendenziell können wir im Vergleich mit den früheren Wellen viele der hospitalisierten Patientinnen und Patienten schneller entlassen, das ist schön. Aber es betrifft nur die Geimpften, bei denen es bislang bloss selten zu schweren Verläufen gekommen ist. Auf der Intensivstation hatten wir in den letzten zwei Monaten keine geimpften Personen. Aktuell kommen aber jeden Tag mehr Ungeimpfte, und die können wir auch nicht schneller entlassen als in der ersten Welle. Ihnen geht es wirklich schlecht, und ihre Behandlung ist auch jetzt eine extrem herausfordernde und langwierige Sache. Für unser Personal ist das kaum zu ertragen – etwa wenn schwangere Frauen auf der Intensivstation landen: Das ist ein Horror! Wir behandeln auch Menschen mit Abwehrschwächen – genetisch bedingt oder zum Beispiel durch Chemotherapien –, die extrem gefährdet sind.

Und haben Sie und Ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter noch Energie dafür?
Ich schon noch einigermassen, aber es wird mir auch langsam zu viel. Und für das System als Ganzes wird es immer schwieriger: Die Pflegefachpersonen, die Physiotherapeutinnen und -therapeuten, die Ärztinnen und Ärzte – sie sind seit über eineinhalb Jahren am Limit, und einige haben ihren Beruf aufgegeben. Sie alle haben sich extrem eingesetzt in der Hoffnung, so die Pandemie in den Griff zu kriegen. Die nicht ganz dringenden Sachen wurden ein paar Wochen oder Monate verschoben. Da diese Operationen und Behandlungen natürlich trotzdem nötig blieben, mussten sie in der Zwischenphase der Pandemie abgearbeitet werden. So gab es eigentlich nie richtig Erholung auf der Intensivstation und in den anderen betroffenen Bereichen.

Was müssen wir jetzt konkret tun, um die Menschen zu schützen und das Gesundheitssystem nicht zu überlasten?
Wir müssen alles daran setzen, den exponentiellen Anstieg der Fallzahlen zu stoppen und die Reproduktionszahl R wieder auf unter eins zu bringen, sodass eine infizierte Person nicht mehrere andere ansteckt. Alle, bei denen das medizinisch möglich ist, sollen sich impfen und boostern lassen. Ausserdem müssen in der jetzigen Situation alle Masken tragen und Abstand halten – und zwar konsequent.

Und wenn die Fallzahlen wieder tiefer sind?
Dann dürfen wir auf keinen Fall sofort wieder mit allen Schutzvorkehrungen aufhören. Wir haben jetzt mehrfach gesehen, dass das ausser einer vorübergehenden Scheinsicherheit nichts bringt. Wir als Gesellschaft insgesamt müssen dazu bereit sein, die Menschen zu schützen; wir müssen die Komplexität der Pandemie – und zwar mit all ihren Graubereichen – auch wirklich verstehen wollen. Und dazu gehört, Dinge zu tun, die man nicht gerne macht. Und dies über längere Zeit.

Es gibt noch immer Menschen, die sich aus Angst vor Nebenwirkungen nicht impfen lassen wollen. Was weiss man nach weltweit fast acht Milliarden verabreichten Impfdosen diesbezüglich?
Das Risiko für Nebenwirkungen der Impfung ist sehr, sehr klein. Doch es gibt sie: Myokarditis zum Beispiel, Herzmuskelentzündungen, die sich in seltenen Fällen auch über Wochen hinziehen können. Die bemerkt man aber relativ schnell, und sie sind sehr gut untersucht. Für Nebenwirkungen, die ein halbes Jahr oder noch später nach der Impfung auftauchen, gibt es schlicht und einfach keine Evidenz. Nach wenigen Wochen ist der Impfstoff im Körper ja auch bereits abgebaut. Demgegenüber ist das Risiko von Langzeitfolgen aufgrund einer Infektion mit dem Coronavirus um Potenzen höher.

Wie begegnen Sie Leuten, die sich nicht impfen lassen wollen?
Dafür habe ich kaum Verständnis. Dass es Leute gibt, die anders denken und funktionieren als ich, muss ich bis zu einem gewissen Grad akzeptieren. Aber mit eingeschaltetem Verstand gibt es für mich einfach keinen Grund, sich nicht impfen zu lassen.

Die Impfung hat eine unterschiedliche Wirksamkeit in Bezug auf die Infektion (rund 70 Prozent) und die Hospitalisierung (rund 90 Prozent). Können Sie das erklären?
Normalerweise wird bei einer Infektion als Erstes das angeborene Immunsystem aktiv, und etwas verzögert folgt die adaptive, also die erworbene, Immunantwort. Nach erfolgreicher Bekämpfung des Infekts ziehen sich beide wieder zurück. Die Hyperentzündungen, die wir bei einigen Covid-Patientinnen und -Patienten beobachten, geschehen vor allem, weil die angeborene Immunantwort einfach weitergeht und sich nicht mehr legt. Die durch die Impfung gestärkte adaptive Immunantwort kann aber diese angeborene Immunreaktion ablösen, sodass es eben viel, viel seltener zu den genannten Überschussreaktionen kommt. Für mich ist dies der Hauptgrund für den hohen Impfschutz gegen eine Hospitalisierung. Aber auch wenn wir geimpft sind, atmen wir die Viren natürlich ein. Und weil die Impfung weniger Einfluss auf die Immunabwehr im Schleimhautgewebe – dort, wo die Viren in den Körper gelangen – hat, können die Erreger diese erste Hürde auch bei Geimpften oft nehmen und wir werden trotzdem noch infiziert. Nur haben wir dann aus den oben genannten Gründen einen viel milderen Krankheitsverlauf und merken oft gar nichts davon.

Wie wichtig ist die Booster-Impfung?
Generell gesagt ist es so: Will man von der Impfung gegen Sars-CoV-2 einen guten Effekt, braucht es zwei Impfungen in zirka monatlichem Abstand plus eine weitere nach vier bis sechs Monaten. Wie lange der Impfschutz danach hält, weiss aber niemand.

Die Fachwelt scheint uneins, was in der aktuellen Lage wichtiger ist: der Booster, weil er quasi sofort wirkt, oder die Erstimpfung von Ungeimpften, weil sich deren Risiko einer Erkrankung damit stärker vermindert.
Es braucht beides, das ist ganz klar. Und bei uns in der Schweiz und Europa ist das Problem ja nicht, dass wir zu wenig Impfstoff hätten, sondern dass sich immer noch zu viele einfach nicht impfen lassen wollen. Und wir brauchen aktuell wieder personelle Ressourcen und Infrastruktur, um den Booster zu verabreichen. Dort sollten wir zuerst die Leute impfen, bei denen die Erst- und Zweitimpfung schon weiter zurückliegt, sowie jene, die ein Abwehrsystem haben, das nur schwach auf die Impfung reagiert.

Welche Rolle spielen die Kinder im weiteren Pandemieverlauf?
Wir sehen zum Glück, dass sehr wenige Kinder aufgrund von Covid hospitalisiert werden müssen. Auf den Intensivstationen haben wir praktisch keine Kinder. Dort landen sie nur in Ausnahmefällen – etwa, wenn sie bereits eine Vorerkrankung haben, die das Risiko erhöht. Obwohl Kinder weniger betroffen sind, scheiden sie das Virus trotzdem aus und geben es weiter. Um den Infektionsanstieg zu bremsen, kann das Impfen der jüngeren Kinder also sicher eine Zusatzmassnahme sein, die auch einen entsprechenden Effekt haben wird. Ob wir das in der Schweiz aber durchsetzen können und wollen, muss sich erst zeigen. Wir haben keinen Impfzwang, und den wird es auch nicht geben.

Wie schätzen Sie den Nutzen von antiviralen Medikamenten wie Molnupiravir oder Paxlovid ein, die jetzt als Alternativen zur Impfung diskutiert werden?
Leider sind die relevanten Studien noch nicht publiziert. Laut Berichten an Kongressen und Pressemitteilungen scheint Molnupiravir etwa ein Drittel bis die Hälfte der Hospitalisierungen verhindern zu können, wenn es ambulanten Patient:innen mit Risikofaktoren für fünf Tage verabreicht wird. Das Problem ist, dass diese Medikamente bereits wenige Tage nach der Infektion eingesetzt werden müssen, denn sie verhindern die Vermehrung der Viren, was nur am Anfang der Krankheit wichtig ist. Theoretisch könnte man solche Medikamente prophylaktisch, zum Beispiel nachdem man mit Infizierten in Kontakt gekommen ist, verabreichen.

Theoretisch?
Praktisch wird das vorerst nicht möglich sein. Die entsprechenden Daten wurden nicht erhoben. Diese Medikamente werden als «Game Changer» angepriesen – das heisst, sie werden teuer sein, und wir werden sie nicht in grossen Mengen erhalten. Wir können sie also kaum der Bevölkerung drei Monate lang geben, so lange, bis alles vorbei ist, weil das Virus nicht länger zirkuliert. Vielmehr müssen wir genau schauen, was die Nebenwirkungen sind, bei welchen Patientinnen und Patienten die Medikamente wirklich etwas bewirken, und dann sicherstellen, dass diese sie auch bekommen.

Als Ausstieg aus der Pandemie wird die endemische Lage angestrebt. Wie sähe diese aus?
Aktuell beobachten wir, dass Leute nach einer Impfung an einen Punkt gelangen, wo sie nur noch eine tiefe Viruslast tragen, wenn sie sich trotzdem noch mit Sars-CoV-2 infizieren. Auf die Ansteckung folgt dann in den meisten Fällen eine gesunde Entzündung, die sogar vor weiteren Infekten schützen kann – selbst wenn sich das Virus ein wenig verändert hat. Das wäre sozusagen die endemische Situation, und die müsste in der breiten Bevölkerung vorhanden sein. Die Sterblichkeit wäre damit sehr klein. Diese Situation werden wir aber bei Menschen mit Abwehrschwäche kaum erreichen.

Können wir mit Massnahmen wie Kontaktbeschränkungen und Lockdowns annähernd in eine endemische Lage kommen, oder braucht es dafür zwingend eine höhere Impfrate?
In der momentanen Akutsituation braucht es verschiedene Massnahmen. Um aber tatsächlich die endemische Lage zu erreichen, ist die Impfung das Wichtigste. Momentan gibt es immer noch Leute – eine Minderheit, aber sie ist noch zu gross –, die sehr stark krank werden. Um in die endemisch ertragbare Lage zu kommen, dürfen wir aber nicht die Schwächsten oder Unglücklichsten unserer Gesellschaft massiv gefährden oder verlieren und unser Gesundheitssystem überlasten.

Wann könnten wir die endemische Lage denn erreichen?
Leider kann ich nicht garantieren, dass wir die endemische Lage mit Covid problemlos erreichen werden, und es wäre unvernünftig, wenn ich mich auf konkrete Voraussagen einliesse. Aber es gibt Krankheiten, bei denen man das geschafft hat, zum Beispiel Varizellen, also die Windpocken. Die zwei Seuchen lassen sich aber nicht direkt vergleichen, weil ihre Erreger sehr unterschiedlich sind, verschiedene Gewebe befallen werden und vieles mehr. Den Coronapandemieverlauf kennen wir jetzt ein wenig, aber wir wissen nicht, wie sich Corona weiterentwickelt, wenn wir ein drittes oder viertes Mal mit dem Virus in Kontakt kommen. Ich gehe zwar davon aus, dass wir immer weniger schwere Fälle haben werden – wie wir das jetzt bei den Geimpften sehen. Aber wir wissen nicht, was mit dem Virus passiert.

Könnte uns die neue Virusvariante Omikron gefährlich werden?
Es könnte tatsächlich sein, dass diese Variante aufgrund ihrer Mutationen, von denen viele die Spike-Proteine betreffen, einfacher übertragen wird. Oder dass sie der adaptiven Immunreaktion, die sich gegen die Spike-Proteine der vorherigen Varianten entwickelt hat, entwischt – durch sogenannte Fluchtmutationen. Es ist wichtig, sich dieses Risikos bewusst zu sein. Aber wir wissen einfach noch zu wenig über diese neue Variante, zum Beispiel, ob sie schwere Verläufe auslöst. Sie zeigt aber auch die Volatilität der Pandemie: Am Erscheinungstag dieser Zeitung – nur wenige Tage nach unserem Gespräch – werden wir Omikron bereits etwas besser verstehen. Und vielleicht wird sich aufgrund dieser neuen Variante der Verlauf der Pandemie schon bald wieder ändern. Genau deshalb habe ich nie Prognosen gewagt und werde das auch jetzt nicht tun.

Sollte man die mRNA-Impfstoffe nicht an aktuelle Varianten anpassen?
Einerseits sind grosse Mengen an Impfstoffen schon hergestellt und verteilt. Und man muss klar sagen, dass sie gegen die aktuell dominierende Deltavariante noch immer sehr gut schützen. Wenn jetzt aber ein neues Virus auftaucht, von der Impfabwehrantwort nicht gut erkannt wird und sich schnell vermehren kann, fangen wir mit der Impfung wieder von vorne an. Eine weitere Grauzone also: Die Impfung wirkt, aber sie wirkt bei einem hoch replikativen Virus etwas weniger. Wir werden bald sehen, ob sich Omikron grossflächig ausbreitet. Ist das der Fall, müsste man die mRNA-Impfungen wirklich anpassen. Das geht technisch zum Glück einfacher als bei anderen Impfstoffen.

Neue Virusvariante

Mischt Omikron die Karten neu?

Die neue Sars-CoV-2-Variante Omikron, die letzte Woche in Südafrika entdeckt wurde, konnte mittlerweile auch in europäischen Ländern (darunter die Schweiz), Amerika, Asien und Australien nachgewiesen werden.

Auf Omikron zurückzuführen sind laut Fachleuten die rapide ansteigenden Fallzahlen im südlichen Afrika. Von einer Vervierfachung der Ansteckungen pro Woche – oder noch mehr – ist die Rede. Möglich, dass die neue Variante sich wegen der zuletzt tiefen Fallzahlen in Südafrika und Botswana so schnell ausbreiten konnte (weil sie sich nicht gegen Delta durchsetzen musste). Ob sie sich auch in Gegenden mit bereits hoher Inzidenz der oft vorherrschenden Deltavariante ausbreiten kann, wird sich bald zeigen.

Omikron alarmiert die Fachwelt, weil die Variante Dutzende neue – grösstenteils die viralen «Spikes» betreffende – Mutationen aufweist. Diese Spikes – in der Virushülle verankerte, nach aussen ragende Proteinstrukturen – ermöglichen dem Virus das Andocken an Wirtszellen. Es sind diese Spikes, gegen die das adaptive Immunsystem seinerseits Antikörper bildet. So wird befürchtet, dass Omikron die gegen andere Varianten aufgebaute Immunabwehr umgehen und auch leichter übertragbar sein könnte.

Impfstoffhersteller verkündeten bereits, ihre Strategie anpassen zu wollen: durch eine höhere Dosierung des Wirkstoffs oder durch Anpassung der mRNA-Sequenzen. Auch klinische Studien mit spezifischen Vakzinen gegen die Delta- und Betavarianten-Mutationen – wovon einige auch bei Omikron zu finden sind – laufen bereits. Bis auch Impfkandidat:innen gegen Omikron klinisch getestet werden könnten, soll es zwischen zwei und drei Monaten dauern.

Ob die neue Variante zu schweren Krankheitsverläufen führt, ist aber noch ungewiss. Gegenüber BBC schilderte der südafrikanische Ärzteverband, dass die identifizierten Betroffenen – meist jüngere Menschen – bis jetzt vor allem über extreme Müdigkeit und Gliederschmerzen klagten, aber nicht schwerwiegend erkrankt seien. Wie sich das Krankheitsbild in unterschiedlichen Altersgruppen, bei Risikopatient:innen und über längere Zeit manifestieren wird, ist noch völlig unklar. 

Johanna Diener

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