Medizin auf dem Lande : Ein Dorf, ein Arzt

Bevor Dr. Martin Tomaschett seinen zwölfstündigen Arbeitstag beginnt, sitzt er mit einem Kaffee im Wohnzimmer und schaut durch die breite Fensterfront auf blühende Obstbäume und den schneebedeckten Piz Badus. Später wird er kaum mehr Zeit für den Blick ins Grüne haben. Dann eilt er mit langen Schritten zur kaum zehn Meter entfernten Hausarztpraxis. Dort hängen bei der Rezeption Urkunden, die seine Teilnahme an verschiedenen Marathons bezeugen – in Boston, London, Tokio und Interlaken. Tomaschett ist Ausdauersportler. Wenn er am Abend um halb acht beim Café complet mit seiner Frau Gabriela sitzt, nennt er das einen kurzen Tag.

Hausärzt:innen wie Tomaschett im kleinen Bündner Dorf Trun im Vorderrheintal bilden die Grundpfeiler der Schweizer Gesundheitsversorgung. Doch in den kommenden Jahren droht der Hausarztmedizin eine Krise; schon heute mangelt es in allen Kantonen an Hausärzt:innen. Und bis 2030 gehen 22 Prozent der Hausärzt:innen in Rente. Das entspricht 400 Vollzeitstellen, die neu besetzt werden müssen. Bis 2035 brauchen sogar 40 Prozent der zurzeit aktiven eine Nachfolge. 13 Prozent der praktizierenden Hausärzt:innen sind bereits über 65 Jahre alt. Das zeigt eine im vergangenen Herbst publizierte Studie des Universitären Zentrums für Hausarztmedizin Basel.

Auch Martin und Gabriela Tomaschett sind mit ihren 66 Jahren in einem Alter, in dem andere den Lebensherbst im Dauerurlaub verbringen oder sich um die Enkelkinder kümmern. Ihre zwei Töchter sind längst aus dem Haus. Das Paar führt seit 34 Jahren gemeinsam eine Praxis in Trun; die Pharmazeutin Gabriela Tomaschett kümmert sich um die praxisinterne Apotheke, die Personaladministration, das Qualitätsmanagement und die Buchhaltung. Seit Jahren suchen sie eine Nachfolge – bisher ohne Erfolg.

«Ausser Ihnen glaubt mir ja keiner»

Punkt acht Uhr steigt Martin Tomaschett an einem Aprilmorgen die Wendeltreppe zu seiner Praxis hoch. Er trägt ein weisses T-Shirt mit dem Praxislogo, die grauen Haare hat er zurückgekämmt. An den Wänden hängen grossformatige, expressive Bilder eines Künstlers, den der Arzt zu seinen Patienten zählt. Die drei Assistentinnen sind bereits am Arbeiten. Eine ist zuständig für den Empfang, eine erledigt die Hintergrundarbeit und nimmt alle paar Minuten einen Anruf entgegen, die dritte pendelt zwischen Labor, Röntgenraum und Medikamentenlager.

Nach einem kurzen Blick auf die Einteilung der Sprechstunden eilt der Arzt ins Behandlungszimmer Nummer eins. Lungenentzündung. Die in Tränen aufgelöste Patientin war gestern schon da. Ihr Zustand hat sich stark verschlechtert, die Antibiotika schlagen nicht an. Ihr Mann sitzt in Arbeitskleidung auf dem Stuhl hinter ihr und presst besorgt seine Hände zusammen. Tomaschett redet in schnellem Romanisch, überweist sie für eine Infusion ans Spital Ilanz, wünscht «Da cor tut bien!» – von Herzen alles Gute.

Nebenan wartet schon die nächste Patientin. Sie arbeitet in der Pflege und kommt, um Impfungen aufzufrischen. Der Arzt spricht sie darauf an, dass sie seit dem letzten Besuch dünner geworden sei. «Ich habe im letzten Jahr acht Kilogramm abgenommen, obwohl ich genauso viel esse wie früher», bestätigt sie. Tomaschett runzelt die Stirn: Ob sie Durchfall habe, Herzklopfen, Herzrasen? Die Frau nickt. «Das hört sich sehr nach einer Überfunktion der Schilddrüse an», befindet er. «Wir können jetzt eine Blutprobe entnehmen, dann haben wir morgen die Resultate.» Die Patientin willigt ein, eine Praxisassistentin kommt zur Blutabnahme. «Das Wichtigste in der Diagnose ist die genaue Befragung», sagt der Arzt, nachdem die Patientin gegangen ist: «Luege und lose, bevor me lauft.» Gerade in den Spitälern bleibe dafür oft zu wenig Zeit. «Da wird der Patient dann von einem Spezialisten zum anderen geschoben.»

An diesem Morgen begutachtet Tomaschett ein entzündetes Handgelenk, gleist IV-Abklärungen auf, überprüft die Fahreignung einer 81-Jährigen, injiziert einem Bauarbeiter mit Rückenleiden seinen «Cocktail Tomaschett», wie er schalkhaft die hauseigene Kombination verschiedener Schmerzmedikamente nennt. Es werden Haarproben entnommen, eine Zehe geröntgt, die ein Bauer im Stall gebrochen hat, und mit Ultraschall Beulen in einer Kniekehle untersucht. Es konsultieren ihn auch Menschen, die einsam sind, selbst wenn sie es nicht so benennen und stattdessen immer neue Probleme haben. «Bei denen geht es in erster Linie darum, ihnen zuzuhören und sie ernst zu nehmen», sagt Tomaschett. «Mir hat einmal einer gesagt: ‹Ausser Ihnen glaubt mir ja keiner mehr!›»

Der Arzt kennt seine Patient:innen gut, weiss genau, welche sozial isoliert sind, wer welchen Beruf ausübt, wer gerne im Garten arbeitet, welche Familien ein Risiko für Herzerkrankungen mitbringen und welches Auto die alte Dame fährt, die eine Fähigkeitsbescheinigung braucht. Mit den meisten ist er per Du. Viele kommen seit Jahren zu ihm, manche waren bereits bei seinem Vater, von dem er 1992 die Praxis übernommen hat.

Ein Mann in seinen Siebzigern überreicht Tomaschett als Erstes eine dicke blaue Akte. Er war Patient in der zweiten Truner Hausarztpraxis, bis diese vor vier Jahren schloss. Seither kümmert sich nur noch die Praxis Tomaschett um die knapp 1200 Einwohner:innen von Trun und den umliegenden Ortschaften. Das nächste Spital steht im achtzehn Kilometer entfernten Ilanz, die nächste Apotheke im zwölf Kilometer entfernten Disentis. Wenn eine Hausarztpraxis in der Region schliesst, bedeutet das für die übrig gebliebenen: mehr Notfalldienste und mehr Patient:innen, die sie betreuen müssen. Demnächst erwarten die Tomaschetts zusätzliche Patient:innen aus Disentis, weil dort kürzlich eine Praxis geschlossen hat.

Kurz vor zwölf Uhr sitzen immer noch fünf Personen im Wartezimmer. «Wir sind im Verzug, aber das ist normal», sagt Annatina Casanova am Empfang. Zwanzig Personen empfängt der Arzt an diesem Dienstagmorgen. Die Untersuchungen, Verordnungen und Absprachen gehen zackig vonstatten, Tomaschett wechselt in schnellem Schritt zwischen Praxiszimmer eins und zwei. Gegenüber seinen Patient:innen ist er geduldig. Er spricht ruhig, scherzt, fragt, wie es bei der Lehre läuft. «Wenn es um schwierige Situationen geht, wie zum Beispiel um die Palliativpflege des eigenen Vaters, bestelle ich die Leute lieber auf halb sechs abends», sagt er. «So können wir bis spät zusammensitzen und alles Wichtige, auch über das Medizinische hinaus, besprechen.»

Niemand will den Job

Um Viertel vor eins hat Tomaschett den letzten Patienten verabschiedet. Fürs Mittagessen bleibt ihm eine halbe Stunde, bevor er ins nahe Altersheim muss. Während dieser Zeit bleibt die Praxis geschlossen, alle Anrufe werden direkt auf das private Telefon der Tomaschetts weitergeleitet. «Das hat mein Vater schon so gemacht», sagt er zwischen zwei Bissen. «Für meine Patienten bin ich immer erreichbar. Sie sind ein Teil von mir.» Sitzt er nicht gerade in einem Konzert oder steht unter der Dusche, nimmt er jeden Anruf entgegen. Auch wenn das Ehepaar am Wochenende wandern geht, kommen die Anrufe auf sein Handy.

«Diese Praxis braucht eigentlich 160 Prozent Arzt», sagt Tomaschett. Bis vor einigen Jahren hatte er deshalb eine Ärztin angestellt. Weil diese eine Praxis in Disentis übernehmen konnte, steht er wieder allein da. Klar ist: Wer die Praxis übernimmt, kann die anfallende Arbeit kaum noch allein abdecken. Die Zukunft der Versorgung sieht das Ehepaar Tomaschett deshalb in einer Gemeinschaftspraxis. «Heutige Ärzte wollen nicht mehr so viel arbeiten», befindet Tomaschett. Eine Beobachtung, die sein Kollege Andreas Zeller vom Universitären Zentrum für Hausarztmedizin Basel teilt: «Hausarztmedizin ist sehr beliebt, aber die Pensen sind merklich zurückgegangen.» In den letzten zwanzig Jahren hat sich die wöchentliche Arbeitszeit von durchschnittlich 50 auf 42 Stunden reduziert. Und immer mehr möchten Teilzeit arbeiten. «Das bedeutet: Um einen in Rente gehenden Arzt zu ersetzen, braucht es zwei neue Ärzt:innen», sagt Zeller.

Der Arzt ist zugleich Seelsorger

Die Tomaschetts haben einiges getan, um die Nachfolgesuche zu erleichtern: Sie haben die Praxis vollständig digitalisiert – von den Krankengeschichten über die Rezepte bis zu den Therapieverschreibungen läuft alles papierlos. Zudem hat das Paar in den vergangenen zwanzig Jahren junge Assistenzärzt:innen und Unterassistent:innen beschäftigt, um sie für die Hausarztmedizin zu begeistern. Vor drei Jahren hatten sie einen an der Nachfolge Interessierten, der einige Monate in der Praxis mitarbeitete. Das Ehepaar hoffte, die Praxis an ihn übergeben zu können. In der Zwischenzeit hatten sich jedoch die kantonalen Vorgaben geändert: Wenn eine Praxis in Graubünden eine Ärztin oder einen Arzt anstellen will, muss sie seit 2022 als AG oder GmbH organisiert sein. «In einem Alter, in dem andere in Rente gehen, mussten wir noch eine AG gründen!», erinnert sich Gabriela Tomaschett an den mühsamen Prozess. Dem interessierten Arzt war die AG-Lösung nicht recht, er sprang ab. Seit kurzem sind die Tomaschetts wieder im Gespräch mit einem Mediziner aus der Region. Doch was hiesse es für Trun, wenn das schlimmste Szenario einträte und die Praxis Tomaschett schliessen müsste?

«Unvorstellbar!», sagt Claudia Hendry, Abteilungsleiterin der Pflege im Truner Altersheim Casa Sogn Martin, und schüttelt den Kopf. «Ehrlich gesagt, habe ich noch nie darüber nachgedacht. Martin ist einfach immer da.» Es riecht nach nass gewischten Böden. Es ist halb zwei, die meisten Bewohner:innen schlafen in ihren Zimmern. Nur die schlurfenden Schritte einer älteren Frau sind zu hören; sie werden lauter und leiser, während die Frau mit ihrem Rollator im ersten Stock Runde um Runde dreht. «Wie geht es ihr?», fragt Tomaschett, der mit der Pflegerin vor einem Laptop am Tisch im langen Flur sitzt. Den schwarzsilbernen Arztkoffer hat er neben sich gestellt. «Besser», sagt Hendry, «sie verhält sich weniger impulsiv.»

Einmal die Woche besucht Tomaschett das Pflegeheim und bespricht zusammen mit den Abteilungsleiter:innen die Bewohnenden jeder Etage. Ein Herr hat sich schlecht von der Operation erholt, eine Bewohnerin hustet; ein Mann wacht jeden Morgen mit der Überzeugung auf, am Pfeifferschen Drüsenfieber erkrankt zu sein. «Da stimmt was mit der abendlichen Medikation nicht», sagt der Arzt. Ein Bewohner hat eine verdächtige Beule entwickelt, spielt aber gerade sein Lieblingsspiel Tarock, weshalb sie den über Neunzigjährigen nicht stören möchten. «Schick ihn morgen zu mir in die Praxis.» Die Casa Sogn Martin liegt 200 Meter von der Praxis Tomaschett entfernt. Gäbe es diese nicht mehr, müssten die Bewohner:innen für Medikamente, für jedes Röntgen, jeden Ultraschall nach Disentis oder Ilanz fahren. Dasselbe gilt für die nahe Casa Depuoz, ein Heim für Menschen mit Beeinträchtigungen.

Martin Tomaschett navigiert sein Auto über die schmale Strasse, die sich in engen Kurven den Berg hochschlängelt, vorbei an Kirchen, Burgruinen und Häusern mit blühenden Obstspalieren. «Früher habe ich fünf bis zehn Hausbesuche pro Woche gemacht, heute sind es noch zwei oder drei», sagt er. Die Menschen seien mobiler geworden, und ihre Anforderungen an die Diagnostik seien gestiegen. Vor einem der dunklen Holzhäuser, die über den Hang verstreut stehen, hält Tomaschett an, klingelt und tritt ein, ohne eine Antwort abzuwarten. Als der Doktor in die schummrige Stube mit den verblichenen Familienfotos an der Wand tritt, sträubt die Hauskatze das Fell, Sohn und Ehemann der Patientin begrüssen den Besucher mit wissendem Blick.

Am Wochenende hätte die alte Frau in die Casa Sogn Martin ziehen sollen; sie verlangte jedoch rasch, wieder nach Hause zurückzukehren. Zuerst spricht der Arzt mit der Familie, versucht ihnen klarzumachen, dass die Patientin zu Hause «das Ende des Monats nicht erleben wird». Dann führen sie ihn ins Schlafzimmer. Dort liegt die schmächtige, in sich zusammengefallene Frau, versinkt fast vollständig in der mit Blumen gemusterten Bettdecke. Über dem Kopfende des Ehebetts wachen Marienbilder. Tomaschett setzt sich auf die Kommode an der Wand, unterhält sich leise auf Romanisch mit der Patientin, erklärt ihr, wie gut sie im Altersheim aufgehoben wäre, hört ihr zu – mehr Seelsorger als Arzt. Am Schluss bleibt ihm nichts anderes übrig, als ihr eine Spritze gegen die Schmerzen zu verabreichen und ihr Bedenkzeit zu lassen. Zurück im Auto sagt er: «Das ist eine schwierige Situation.» Tags darauf wird ihn die Nachricht erreichen, dass die Frau sich entschieden hat, der Casa Sogn Martin nochmals eine Chance zu geben.

Unterstützung von öffentlicher Seite

Unten im Tal hat es inzwischen heftig zu regnen begonnen. Tomaschett verbringt nun weitere zwei Stunden mit Konsultationen. Nachdem die Praxis um sechs Uhr geschlossen hat, arbeitet er die Telefonliste durch, die ihm seine Assistentin erstellt hat, beantwortet Mails, rechtfertigt medizinische Entscheidungen gegenüber Krankenkassen, begutachtet Laborwerte. Auch am Wochenende verbringt er jeweils einen halben Tag mit Büroarbeiten.

Angesichts des Mangels an Hausärzt:innen haben einige Schweizer Gemeinden angefangen, ihre Allgemeinmediziner:innen finanziell oder mit Infrastruktur zu unterstützen. Gerade auf dem Land, so die Erkenntnis, braucht es die Unterstützung durch die öffentliche Hand. So hat beispielsweise die Bündner Gemeinde Lumnezia im März 2017 auf eigene Kosten eine Hausarztpraxis gebaut, um die Gesundheitsversorgung im Tal zu behalten. Auch Vals integrierte eine Hausarztpraxis in das 2021 eröffnete Zentrum Glüs. «So sind die oft hohen Startkosten für eine neue Ärztin oder einen neuen Arzt geringer», erklärt Gabriela Tomaschett. Die Gemeinde Trun hat sich bei den Tomaschetts nach dem Stand der Nachfolge erkundigt und durchschimmern lassen, dass sie allenfalls Unterstützung leisten könnte. «Seit die zweite Praxis im Dorf geschlossen hat, ist die Wertschätzung gegenüber unserer Praxis nochmals gestiegen», sagt Gabriela Tomaschett.

Um halb acht setzt sich das Ehepaar Tomaschett an den Esstisch im grossen, lichtdurchfluteten Wohnzimmer. Wie wird ihr Leben aussehen, wenn sie irgendwann in Rente gehen können? «Für mich wird es nicht ganz einfach, die Praxis loszulassen», sagt Gabriela Tomaschett. Ihr Mann macht sich da weniger Sorgen. Er möchte reisen und wieder fitter werden: «Es gibt immer noch einige Schweizer Viertausender, die ich noch nicht bestiegen habe.» Offen bleibt, wann die Nachfolge kommt. Sicher ist nur: Bald wird wieder ein:e Patient:in anrufen. ●