Nr. 38/2013 vom 19.09.2013

Arm, dick, krank – und selber schuld?

Vorbeugen ist besser als Heilen – individuelle Verhaltensänderungen sollen Volkskrankheiten wie Diabetes zurückdrängen. Dieser Ansatz ist nicht nur medizinisch zweifelhaft, sondern verstärkt auch soziale Ungleichheit.

Von Matthias Martin Becker

Süssigkeiten sind ungesund! Zum Durstlöschen taugt Wasser besser als Limonade! Seit einiger Zeit gehen im Kanton Basel-Landschaft «interkulturelle Vermittlerinnen» auf die Spielplätze, sprechen dort Migrantinnen an und klären sie über die richtige Ernährung ihrer Kinder auf. «Oft kennen die Eltern die Zusammenhänge zwischen Ernährung, Bewegung und einer gesunden Entwicklung nur ungenügend», heisst es in der Projektvorstellung von «Vitalina», organisiert vom Hilfswerk der Evangelischen Kirchen Schweiz (Heks). Das Ziel ist, dem grassierenden Übergewicht entgegenzuwirken. Rund ein Viertel der Mädchen und Jungen im Kindergartenalter im Kanton seien übergewichtig. Und weil Kinder mit ausländischem Pass und aus bildungsfernen Schichten überdurchschnittlich häufig betroffen sind, klären SozialarbeiterInnen ihre Eltern nun vor Ort auf.

Solche Projekte liegen im Trend. Immer stärker setzt die Gesundheitspolitik auf die sogenannte primäre Prävention. Krankheiten sollen mit einem gesunden Lebensstil und durch Früherkennung verhindert werden. Das Motto: Vorbeugen ist besser als Heilen – und billiger. Aber die offizielle Gesundheitspolitik hat einen äusserst engen Begriff von Vorbeugung – und für viele präventive Massnahmen gibt es keine guten medizinischen Argumente. Prävention, die ausschliesslich beim Lebensstil ansetzt, kann sogar mehr schaden als nützen.

Diabetes verhindern

Laut dem jüngsten Bericht des nationalen Präventionsprogramms sind vier von zehn SchweizerInnen übergewichtig, darunter eines von fünf Kindern. Die Ursache, heisst es in dem Bericht, sei ein falscher Lebensstil: «Die Menschen essen zu viel Salz, Zucker und Fett, und sie bewegen sich zu wenig.» Ein zu hohes Gewicht gilt als Ursache für «Folgeerkrankungen» wie Diabetes und andere Volkskrankheiten, die später hohe Behandlungskosten verursachen.

Weltweit steht der Kampf gegen das Übergewicht im Zentrum der Prävention. Aber führt eine «falsche Ernährung» wirklich zur Zuckerkrankheit Diabetes?

Bei gesunden Menschen werden Teile der Nahrung in Traubenzucker aufgespalten. Dieser zirkuliert im Blut zu den aktiven Körperzellen, die ihn wieder verbrauchen. Dirigiert wird dieser Ablauf vor allem durch das Hormon Insulin, das in der Bauchspeicheldrüse gebildet wird. Bei Diabetes Typ 2 werden die Zellen resistent gegen Insulin. Sie ignorieren die Anweisung des Insulins und bauen die Glukose im Blut nicht mehr schnell genug ab. Aus dieser Insulinresistenz entsteht langfristig die Stoffwechselkrankheit Diabetes.

Viele MedizinerInnen geben süssem und fettigem Essen die Schuld dafür, dass Menschen zuckerkrank werden. Solche Nahrung lässt nämlich den Blutzuckerspiegel rapide ansteigen, weshalb die Bauchspeicheldrüse ebenso schnell den Insulinspiegel erhöhen muss. In diesem Modell überfordern sozusagen die Glukosespitzen langfristig die Regulation des Blutzuckers. Allerdings ist noch nicht klar, welche zellulären und hormonellen Mechanismen wirklich zu Diabetes führen.

Um die Jahrtausendwende erschien eine Reihe von Studien, die berichteten, dass bis zu sechzig Prozent der Diabetesfälle durch «Lebensstil-Interventionen» vermeidbar seien. Die Teilnehmenden an diesen Studien wurden intensiv betreut. Sie führten ein Tagebuch über ihre sportlichen Aktivitäten oder wurden telefonisch regelmässig nach ihrer Nahrungsaufnahme gefragt. Teilweise erinnerte man sie mit SMS an ihre Diät. Tatsächlich nahmen sie dadurch ab, und ihre Blutzuckerwerte sanken. Die USA, zahlreiche europäische Länder und die EU brachten daraufhin Förderprogramme zur Diabetesprävention auf den Weg.

Übergewicht nicht zwingend schlecht

In Wirklichkeit belegen die Studienergebnisse aber keineswegs, dass sich dieser Aufwand lohnt. Der Grenzwert für Diabetes wurde um die Jahrtausendwende gesenkt – unter anderem aufgrund der Lobbyarbeit der Pharmaindustrie. Seither genügen 126 Milligramm Glukose je Deziliter Blut für die Diagnose, vorher waren es 140. So «erwarben» Millionen Menschen über Nacht Diabetes Typ 2.

Als die Wirksamkeit der Lebensstil-Interventionen untersucht wurde, hatten viele Teilnehmende nur «leichte» Diabetes. Durch die Gewichtsreduktion rutschten sie wieder unter den Grenzwert – ein künstlicher Erfolg, der nichts über die klinischen Folgen sagt. Denn die ehemals Übergewichtigen waren fortan zwar keine Diabetiker mehr, aber trotzdem nicht gesünder.

Zehn Jahre lang untersuchte die US-amerikanische Studie «Look Ahead» die weitere Entwicklung. Diesen Sommer hat sie das Nationale Gesundheitsinstitut (NIH) vorzeitig abgebrochen. Das Fazit: «Eine intensive Lebensstil-Intervention senkt die Anzahl der kardiovaskulären Ereignisse bei übergewichtigen oder fettleibigen Erwachsenen nicht.» Gewicht und Diabetes lassen sich offenbar nicht in einer simplen Kausalkette aufreihen. Viele DiabetikerInnen und Herzkranke sind übergewichtig – aber das bedeutet nicht im Umkehrschluss, dass sie vom Gewichtsverlust profitieren.

Dennoch versucht die Gesundheitspolitik mit aller Macht, das Übergewicht zu bekämpfen. Vor vier Jahren diskutierten die VolksvertreterInnen im US-Bundesstaat Mississippi über ein Verbot, fettleibige KundInnen in Restaurants zu bedienen. Den RestaurantbetreiberInnen drohte bei Zuwiderhandlung der Entzug der Betriebserlaubnis. Die skurrile Idee hat einen ernsten Hintergrund: In Mississippi ist jede dritte Person fettleibig, jede zweite übergewichtig. Laut der Gesundheitsbehörde des Staates leiden etwa zwölf Prozent der Erwachsenen an Typ-2-Diabetes.

Stress macht zuckerkrank

Aber Mississippi ist nicht nur der «fetteste» Bundesstaat der USA, sondern auch der ärmste. Dieser Zusammenhang ist kein Zufall: Von Erbanlagen abgesehen, sind ein geringes Einkommen und ein niedriger Sozialstatus die grössten Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes. In Mitteleuropa leiden von hundert Angehörigen der Unterschicht zwei an der Krankheit – in der Oberschicht nur eineR von 220. Zugespitzt gesagt wäre der beste Rat, den ÄrztInnen Diabetesgefährdeten geben können, Armut zu vermeiden.

Auf unsere Gesundheit wirkt eine Vielzahl von ökologischen, sozialen und ererbten Einflüssen. Die Public-Health-Forschung versucht, die wirksamsten Faktoren in diesem Gewimmel zu ermitteln, um daraus Therapien abzuleiten, die wirklich Erfolg versprechen. Aus gesundheitswissenschaftlicher Perspektive ist der Versuch, Menschen mit Aufklärung oder Druck zu einer anderen Ernährungsweise zu bringen, nicht effizient. «Verhaltensprävention ist nicht grundsätzlich schlecht», sagt der britische Epidemiologe Richard Wilkinson. «Aber die statistische Analyse zeigt, dass die sozioökonomischen Faktoren den Ausschlag geben.»

Tatsächlich verhalten sich die Angehörigen der unteren Schichten anders – zum Beispiel rauchen sie häufiger, kochen seltener und essen weniger frisches Obst und Gemüse. Was nur zum Teil erklärt, warum Arme häufiger krank werden. Mit Daten der sogenannten Whitehall-Studie untersuchten die britischen Epidemiologen Geoffrey Rose und Michael Marmot Anfang der achtziger Jahre, warum immer mehr BritInnen aus den unteren Schichten an einer Herzkrankheit starben, während die Mortalität in den oberen Schichten gleich blieb. Das unterschiedliche Verhalten erklärte nur einen Drittel des Unterschieds. Was also macht Unterschichten anfälliger für Herzkrankheiten und Diabetes?

Wilkinson und andere VertreterInnen der medizinischen Ungleichheitsforschung beantworten diese Frage mit chronischem Stress: Anhaltende negative Belastungen verändern langfristig den Stoffwechsel und die Immunreaktion. Ein Zusammenhang, den die amerikanische Psychoneuroimmunologin Sally Dickerson mit Laborexperimenten untersucht. Sie inszeniert «sozial-evaluative Bedrohungen», indem sie die Versuchspersonen einer Art Bewerbungsgespräch aussetzt, in dem sie auf Ablehnung stossen. In solchen Situationen verändert sich der Hormonhaushalt, insbesondere der Blutspiegel des Hormons Cortisol. Besonders heftig reagieren männliche Versuchspersonen, wenn sie die Beurteilung ihres Status nicht beeinflussen können.

Was wirklich hilft

Chronischer sozialer Stress schwächt das Immunsystem und die Zellregeneration. Das schadet Angehörigen der unteren Schichten gerade deshalb, weil sie auf die Bedrohung nicht physiologisch adäquat reagieren können – aus evolutionärer Perspektive mit Flucht oder Angriff –, sondern ihre Situation erdulden müssen. «Schamgefühle, die durch negative Statusbeurteilungen entstehen, erklären die weitere körperliche und gesundheitliche Entwicklung», schreibt Sally Dickerson.

Solche Forschungsergebnisse relativieren den Einfluss des individuellen Verhaltens auf die Gesundheit. Aber Prävention, die beim Lebensstil ansetzt, ist auch aus anderen Gründen nicht effizient. In den unteren Schichten führen Aufklärungskampagnen fast nie zu Verhaltensänderungen. Das liegt unter anderem daran, dass es armen Menschen schwerer fällt, nach einem harten Tag auf kleine Belohnungen wie Alkohol, Tabak oder eine leckere Pizza zu verzichten.

Ansgar Gerhardus, der Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Public Health, brachte vor kurzem das Problem anschaulich auf den Punkt: «Da wird der alleinerziehenden Mutter empfohlen, besser zu kochen, sich mehr zu bewegen und weniger Stress zu haben.» Angehörige der Mittelschicht hingegen nutzen Informations- und Hilfsangebote nicht nur häufiger, sie verfügen auch über die Ressourcen, um sich entsprechend gesund zu verhalten – beispielsweise über Geld, um frisches Gemüse zu kaufen, und Zeit, um es selbst zuzubereiten.

Dieser Zusammenhang wird von Public-Health-ExpertInnen als «Präventionsparadox» bezeichnet: Die Massnahmen helfen jenen am meisten, die sie am wenigsten nötig haben. Wenn nun ein Gesundheitssystem diejenigen belohnt (beispielsweise mit niedrigeren Krankenkassenbeiträgen), die sich präventiv verhalten, dann verstärkt es die Ungleichheit der Gesundheitschancen zusätzlich. Eine konsequente Vorbeugung müsste eigentlich anderswo ansetzen – bei den sozialen Verhältnissen.

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