Nr. 11/2019 vom 14.03.2019

Es geht auch ohne Delegieren

Sie haben gemeinsam eine Praxis, doch die Psychotherapeutinnen Maria Gebs und Annina Biesold sind nicht beim Arzt Till Schnittfeld angestellt. Mit dreien auf der Couch, die in Kauf nehmen, dass die Grundversicherung ihre psychologischen Psychotherapien nicht zahlt.

Von Lea Stuber

«Eine Psychotherapie kann ebenso gut von einem Facharzt wie von einer Psychotherapeutin wie mir gemacht werden»: Annina Biesold (rechts) während einer Therapiestunde. Foto: Christian Pfander, Tamedia AG

Da ist die junge Frau, die gerade die Uni abgebrochen hat und sich sozial zurückzieht. Und dort der junge Mann, der Schwierigkeiten in der KV-Lehre hat und Unterstützung sucht. Sie stecken in einer Krise und wollten eine Psychotherapie machen.

Wie es den beiden jetzt geht, wissen die Psychotherapeutinnen Annina Biesold und Maria Gebs nicht. «Mit dem Lehrlingslohn können sie es sich nicht leisten, eine Psychotherapie zu zahlen», sagt Maria Gebs. «Und nicht alle haben Eltern, die die Kosten übernehmen können.» Die Grundversicherung zahlt die Psychotherapien von Biesold und Gebs nämlich nicht, denn die Psychotherapeutinnen arbeiten nicht delegiert. «Also haben uns die beiden abgesagt», ergänzt Annina Biesold. «Das ist immer wieder schwer auszuhalten!»

Trio ohne ChefIn

Hinter der Fensterfront verschwindet die Berner Innenstadt im Nebel. Das Ungewöhnliche sind in dieser Praxis nicht die Parkettböden oder das gedimmte Licht. Nicht die Fachbücher oder die Malstifte im Regal. Es ist die Form, wie die Praxis organisiert ist: Die Psychotherapeutinnen Annina Biesold (31) und Maria Gebs (32) sind nicht beim Kinder- und Jugendpsychiater Till Schnittfeld (39) angestellt, wie dies das sogenannte Delegationsmodell vorsieht. Gemäss diesem Modell bezahlt die Grundversicherung der Krankenkassen Psychotherapien von psychologischen PsychotherapeutInnen nur dann, wenn die Therapie zusätzlich unter der Aufsicht und in der Verantwortung von fachärztlich ausgebildeten PsychiaterInnen in deren Räumlichkeiten stattfindet und diese – nicht die PsychotherapeutInnen selbst – die Leistung nach dem Tarifsystem Tarmed mit der Grundversicherung abrechnen. Biesold erachtet dies als ungerecht: «Eine Psychotherapie kann ebenso gut von einem Facharzt wie auch von einer Psychotherapeutin wie mir gemacht werden. Bei meinem Kollegen Till Schnittfeld übernimmt die Grundversicherung die Kosten, bei mir aber nicht.»

Biesold und Gebs verlangen bewusst 180 Franken pro Therapiestunde: den Tarmed-Stundenansatz für PsychiaterInnen. Derjenige für PsychotherapeutInnen liegt mit 130 Franken deutlich tiefer. Wer zu den Bernerinnen in die Therapie geht, zahlt den ganzen Betrag selber – oder hat eine Zusatzversicherung, die einen Teil übernimmt. Nur in Ausnahmefällen rechnet die Praxis delegiert ab.

Die beiden Psychotherapeutinnen erhalten ihren Lohn nicht vom Psychiater Schnittfeld, sondern von der GmbH, die sie zu dritt gegründet haben. Sie alle sind gleichberechtigte Angestellte der GmbH, ohne ChefInnensessel. So zahlt nicht etwa Psychiater Schnittfeld die Praxisräume und Versicherungen, sondern sie zahlen sie gemeinsam via die GmbH. Gemeinsam besprechen sie die Anfragen, entscheiden, wer welchen Fall übernimmt, und tauschen sich laufend aus. Gerade heute dachte Psychotherapeutin Gebs in der Therapie mit einer Frau, dass allenfalls ein Medikament die Therapie unterstützen könnte. Spontan holte sie Psychiater Schnittfeld für ein Brainstorming dazu. Jetzt, kurz nach Feierabend, sitzen die drei zusammen auf dem Sofa in Schnittfelds Büro, und er sagt: «Generell wird davon ausgegangen, dass ich der Boss bin – als Mann und als Arzt.» Er möchte mit den Kolleginnen aber auf Augenhöhe und ohne Hierarchien zusammenarbeiten.

Genau um die Ausgestaltung dieser Zusammenarbeit zwischen PsychiaterInnen, die ein Medizinstudium plus eine entsprechende Facharztausbildung aufweisen, und PsychotherapeutInnen, die ein Psychologiestudium sowie eine eidgenössisch anerkannte Weiterbildung abgeschlossen haben, wurde in der Schweiz eine politische Diskussion losgetreten, in deren Zentrum die Krankenkassen und die Grundversicherung stehen (vgl. «Über 90 000 Unterschriften» im Anschluss an diesen Text).

Wer hat Zugang zu einer Therapie? Wer trägt die Kosten? Und wer die Verantwortung? Viele PsychologInnen sind mit dem Delegationsmodell nicht einverstanden und fordern stattdessen ein Anordnungsmodell, wie es etwa auch die PhysiotherapeutInnen kennen: Die psychologische Psychotherapie würde unter ihrer eigenen Verantwortung durchgeführt, und sie könnten direkt mit der Grundversicherung abrechnen. Einzige Voraussetzung dafür wäre eine einmalige ärztliche Anordnung.

Der Psychiater Till Schnittfeld ist jedenfalls überzeugt: Psychotherapeutinnen sind in der Lage, körperliche Erkrankungen zu erkennen und betroffene Menschen an Ärzte weiterzuleiten. «Als Kinderpsychiater», sagt er, «behandle ich auch keine kardiologischen Erkrankungen. Und es ist uns allen klar: Die Verschreibung von Medikamenten machen nur die Psychiater.» Biesold erwidert: «Das stellen wir auch nicht infrage.» Schnittfeld ergänzt: «So wie wir dieses Urvertrauen in die Ärztinnen – ‹Die machen schon alles richtig› – ein bisschen ablegen könnten, könnten wir den Psychotherapeuten auch mehr Vertrauen entgegenbringen, dass sie wissen, was sie tun.»

Wie es wirklich teuer wird

So scheinen die Krankenkassen nicht zu denken. Und dies, obwohl eidgenössisch anerkannte PsychotherapeutInnen seit 2013 von gesetzlicher Seite her ermächtigt wären, die Psychotherapie in eigener fachlicher Verantwortung auszuüben. Paul Rhyn vom Krankenkassenverband Santésuisse sagt: «Unabhängig von der Organisationsform liegt die Anordnungskompetenz beim dazu qualifizierten Arzt. Damit soll die hohe Qualität der Indikation für eine nichtärztliche Psychotherapie gewährleistet werden.»

Die Krankenkassen fürchten höhere Kosten für die Grundversicherung und mehr Konsultationen, die «nur sehr bedingt zu mehr Gesundheit» führten, wie Rhyn sagt. Schnittfeld aber ist überzeugt: «Wirklich teuer wird es längerfristig, wenn die Leute bei der Arbeit ausfallen, in die Klinik müssen oder frühpensioniert werden.»

In der Teamsitzung besprechen Biesold, Gebs und Schnittfeld Alternativen für diejenigen, bei denen das Geld knapp ist – etwa jede zehnte Person sagt ihnen wegen des Zahlungsmodus schliesslich ab. Leuten wie der Uniabbrecherin geben sie die Telefonnummer von KollegInnen. Diese haben allerdings oft erst ein halbes Jahr später einen freien Platz, gerade im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie.

Eine Frage, die sich die drei immer wieder stellen: Möchte die Gesellschaft eine Psychotherapie, die für alle zugänglich ist, oder nur für die Besserverdienenden, die sich eine Zusatzversicherung leisten können? Und bevor sie sich vom Sofa erheben, sagt Maria Gebs: «Wenn wir delegiert abrechneten, würden wir helfen, das hierarchische System zwischen den Berufsgruppen aufrechtzuerhalten, das einen gleichberechtigten Zugang für alle erschwert.»

Petition der PsychologInnen

Über 90 000 Unterschriften

Innerhalb von drei Monaten haben PsychologInnen über 90 000 Unterschriften gesammelt. Die Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (FSP) und zwölf weitere Organisationen fordern mit der Petition «Hürden abbauen», die sie am 11. März der Bundeskanzlei übergaben, den Bundesrat auf, die bestehenden Zugangshürden bei der Behandlung von psychisch erkrankten Menschen zu beseitigen. Die InitiantInnen führen die langen Wartezeiten für einen Therapieplatz darauf zurück, dass zurzeit nur die PsychiaterInnen berechtigt sind, über die Grundversicherung abzurechnen. Sie fordern deshalb einen Wechsel vom Delegations- zum Anordnungsmodell. Gemäss Yvik Adler, Kopräsidentin der FSP, wird die Organisation weitergehende Massnahmen wie Demonstrationen, Streiks oder eine Volksinitiative prüfen, falls auf politischer Ebene weiterhin nichts passiert.

Die FMPP, die Dachorganisation der psychiatrisch-psychotherapeutisch tätigen Ärztinnen und Ärzte, unterstützt die Petition nicht. Petra Seeburger von der FMPP macht jedoch einen Schritt auf die PsychotherapeutInnen zu: Für sie ist es nicht entscheidend, ob die Psychiaterinnen und Psychotherapeuten im Rahmen einer Delegation oder einer Anordnung zusammenarbeiten, sie schliesst implizit also einen Wechsel vom Delegations- zum Anordnungsmodell nicht aus. Sie sagt aber: «Ärzte bringen zusätzliche Kompetenzen mit – vor allem bezüglich körperlicher Begleiterkrankungen sowie psychisch-körperlicher Zusammenhänge –, über die Psychologen nicht verfügen.»

Die Vorgeschichte der Petition der FSP hat auch mit Gesundheitsminister Alain Berset und seinem Departement des Innern (EDI) zu tun: Seit Jahren war der Wechsel zum Anordnungsmodell dort in Arbeit gewesen. Doch im März 2018 brach Berset diese vorerst ab. Die Begründung vom EDI lautete damals: Der Kostendruck auf die Grundversicherung sei zu hoch, eine Änderung sei in der derzeitigen politischen Situation nicht opportun.

Lea Stuber

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