Nr. 24/2011 vom 16.06.2011

Sterben, weil das Wissen fehlt

Die Abwanderung von medizinischen Fachkräften bewirkt, dass viele Entwicklungsländer auch in Zukunft kein eigenes Gesundheitssystem entwickeln können – und gefährdet weltweit die Grundversorgung von Milliarden Menschen.

Von Sonja Wenger

«Eine Milliarde Menschen sehen in ihrem ganzen Leben nie eine Pflegefachkraft.»
Global Health Workforce Alliance

Es ist eine abstrakte Zahl und im Alltag der westlichen Zivilisation kaum vorstellbar, doch über ein Siebtel der Weltbevölkerung hat keinen oder nur eingeschränkten Zugang zu medizinischer Grundversorgung. Diese Menschen sehen nie einen Arzt, der sie operieren könnte, eine Hebamme, die bei der Entbindung hilft, medizinisches Fachpersonal, das sie impft oder darüber informiert, wie sie sich am besten vor Malaria, Tuberkulose oder einer HIV-Ansteckung schützen können.

Der Grund dafür ist ein eklatanter Mangel an Gesundheitspersonal, der besonders Länder des Südens trifft. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herrscht derzeit in 57 Staaten – davon in 36 afrikanischen Ländern südlich der Sahara – ein «kritischer Unterbestand». Auch hier eine abstrakte Zahl: Laut WHO-Definition ist ein kritischer Unterbestand gegeben, wenn in einem Land weniger als 2,28 Gesundheitsfachleute auf tausend EinwohnerInnen kommen.

Der Mangel ist einerseits dadurch bedingt, dass in diesen Ländern die finanziellen Ressourcen, das Wissen und die Strukturen fehlen, um medizinisches Fachpersonal auszubilden. Ein weiterer Grund ist aber die seit Jahren konstante Abwanderung qualifizierter Arbeitskräfte in Länder mit besseren Arbeitsbedingungen und höheren Löhnen. Hinzu kommt, dass Spitäler in westlichen Staaten seit einigen Jahren gezielt in Entwicklungsländern Fachkräfte rekrutieren – und dadurch die Krise in deren oft bereits schwachen Gesundheitssystemen verstärken.

Neue Form des Kolonialismus

Diese Rekrutierung geschieht durch Stellenausschreibungen auf weltweit zugänglichen Websites, durch lokale Rekrutierungsbüros oder gar durch bilaterale staatliche Abkommen. So haben zum Beispiel niederländische Krankenhäuser in Indien Pflegepersonal rekrutiert. Und Japan hat mit den Philippinen, die gezielt medizinisches Fachpersonal für den Weltmarkt «produzieren», ein entsprechendes Abkommen geschlossen, in dem Gesundheitspersonal wie Exportgüter taxiert wird. Darüber, ob die Schweiz derzeit mit den Philippinen über ein ähnliches Abkommen verhandelt, gibt es keine offiziellen Informationen. Laut Marie Avet, Pressesprecherin des Bundesamts für Migration, «existiert kein Abkommen über den Austausch von Gesundheitspersonal mit den Philippinen».

Diese Abwanderung qualifizierter Arbeitskräfte wird «Braindrain» genannt, der Abfluss von Wissen aus einer Gesellschaft. Das Phänomen ist nicht neu. Doch die Globalisierung der vergangenen Jahrzehnte, eine grössere Mobilität und in bestimmten Bereichen ein freierer Personalmarkt haben dazu geführt, dass gerade bei der internationalen Rekrutierung von Gesundheitspersonal «Faustrecht» herrscht. Das sagt Thomas Schwarz, Geschäftsleiter von Medicus Mundi International, einem Netzwerk aus fünfzehn nichtstaatlichen Gesundheitsorganisationen mit Sitz in Basel.

Dabei könnten die Starken – Staaten mit attraktiven Arbeitsbedingungen – ihre Interessen durchsetzen, und die Schwachen, die Entwicklungsländer also, leiden. Infolge des Braindrains verlieren diese nicht nur dringend benötigtes Personal für die Versorgung der Bevölkerung oder für die Ausbildung des medizinischen Nachwuchses. Vielmehr finanzieren die Entwicklungsländer dadurch auch die Gesundheitssysteme der reicheren Länder, die es ihrerseits versäumt haben, genug Fachpersonal auszubilden, oder die ebenfalls vom Braindrain betroffen sind: So verliert Britannien sein Personal an die USA und rekrutiert in seinen ehemaligen Kolonien; die Schweiz rekrutiert in Deutschland, Deutschland in den früheren Ostblockstaaten und diese wiederum in Asien. Es ist ein Dominoeffekt und eine neue Form des Kolonialismus.

Der Teufelskreis dieser Dynamik wurde bereits Ende der neunziger Jahre erkannt. Es gibt viele Studien zum Thema nicht nur von der Uno und der WHO, sondern auch von der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD), vom Internationalen Währungsfonds, von nichtstaatlichen Organisationen (NGOs) genauso wie von Gewerkschaftsverbänden.

Globaler Kodex

Dennoch fehle es bis heute an Daten, die einen genauen Überblick darüber geben, wie viel medizinisches Fachpersonal aus welchen Ländern wo arbeitet, sagt Thomas Schwarz. Zudem sei das Ausmass des Problems vielen nicht bewusst: «Das hat auch damit zu tun, dass das Thema so komplex ist und nur schwer erklärt werden kann, wie ein Gesundheitssystem funktioniert und durch welche Faktoren es beeinflusst wird.» So spielten nicht nur die wirtschaftlichen Interessen der Rekrutierungsländer eine Rolle, sondern auch die Interessen der Arbeitssuchenden. Ein Dilemma: Schliesslich könne man niemandem verbieten, sich bessere Arbeitsbedingungen zu suchen.

Auch deshalb «ist es wichtig, herauszufinden, was die besten Interventionsmöglichkeiten sind, um dem Braindrain entgegenzuwirken», sagt Schwarz. Allerdings seien die Bestrebungen, den Personalmangel beim Gesundheitspersonal so schnell wie möglich zu beheben, nur eine Massnahme. Es gehe darum, in das gesamte Gesundheitssystem zu investieren und es so zu stärken. Einen im Mai 2010 von der Weltgesundheitsversammlung verabschiedeten «Globalen Kodex zur internationalen Rekrutierung von Pflegepersonal» sieht Schwarz deshalb nicht zuletzt als relevantes Instrument, eine weitreichende Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitsbereich besser umsetzen zu können.

Der Kodex formuliert erst mal klare Forderungen und Massnahmen, mit denen dem Braindrain im Gesundheitswesen Einhalt geboten werden soll. Das Ziel des Kodex ist die Einführung von «freiwilligen Prinzipien und Praktiken für eine ethische internationale Rekrutierung von Gesundheitspersonal». Dadurch soll erreicht werden, dass auf die aktive Anwerbung aus Ländern verzichtet wird, die unter kritischem Personalmangel im Gesundheitssystem leiden. Mittels Abkommen sollen zudem Länder an diejenigen Staaten Transferleistungen bezahlen, aus denen sie Gesundheitspersonal beschäftigen. Die Ausbildung und berufliche Situation in diesen Staaten soll dadurch verbessert werden.

Damit dieser Kodex wirksam wird, braucht es jedoch wesentlich mehr Engagement und politischen Willen, als derzeit sichtbar sind. Die Gründe für die Migration von Fachpersonal sind seit langem bekannt und weltweit dieselben: tiefe Löhne, schlechte Arbeitsbedingungen. Das führt zu einem Teufelskreis: Die Folgen der Migration – Verlust des Vertrauens in das Gesundheitssystem, fehlende Investitionen und Verschlechterung der Ausbildung – belasten die zurückgebliebenen FacharbeiterInnen und treiben noch mehr von ihnen in die Migration.

Was ein «kritischer Unterbestand» gemäss der WHO-Definition und die Migration zum Beispiel für die Bevölkerung von Sambia bedeuten, veranschaulichte Ende Mai in Luzern eine Veranstaltung von Solidarmed. Sambia hat mit etwa dreizehn Millionen EinwohnerInnen eine knapp doppelt so grosse Bevölkerung wie die Schweiz. Doch während in der Schweiz 2009 laut WHO durchschnittlich 4 ÄrztInnen und knapp 16 Pflegefachkräfte auf 1000 EinwohnerInnen kamen, waren es in Sambia 2006 nur 0,055 ÄrztInnen und 0,71 Pflegefachkräfte. Ziehe man dabei noch die Ungleichverteilung zwischen Stadt und Land in Betracht, so betreue in manchen ländlichen Gegenden ein Arzt theoretisch 150 000 Menschen, sagte David Lusale vom sambischen Chainama College für Gesundheitsstudien gegenüber der WOZ. In Sambia seien die Folgen der Migration von Gesundheitspersonal bereits seit den neunziger Jahren spürbar. Heute arbeiten über zwei Drittel der in Sambia ausgebildeten ÄrztInnen und fast die Hälfte des anderen medizinischen Fachpersonals im Ausland oder in nicht medizinischen Institutionen.

Um diesem Trend, nicht nur in Sambia, entgegenzuwirken, hat Solidarmed in Zusammenarbeit mit einheimischen Partnerorganisationen und den Behörden in dreizehn ländlichen Distrikten der afrikanischen Staaten Mosambik, Lesotho, Tansania, Sambia und Simbabwe ein «Rückhalteprogramm» entwickelt. Solidarmed fördert dabei unter anderem die Aus- und Weiterbildung von Fachpersonal, hilft bei der Planung, dem Bau und Unterhalt von Spitälern und Gesundheitseinrichtungen und unterstützt lokale Initiativen in der Gesundheitsförderung und Prävention.

Nicht universitäre ÄrztInnen

Eine der Grundlagen des Programms in Sambia ist seit 2002 die staatliche Ausbildung von nicht universitären ÄrztInnen – Medical Licentiates (ML). «Diese MLs sind in der Lage, komplexe Operationen auszuführen, und sie sind spezialisiert auf die Erst- und Notversorgung, besonders von Schwangeren und Kindern», sagt Lusale. Für das dreijährige ML-Aufbaustudium seien ausgebildete Gesundheitsfachkräfte mit zwei Jahren Berufserfahrung zugelassen. Der Vorteil: Das Programm ist speziell auf die Bedürfnisse und Gegebenheiten des Landes ausgerichtet, durch die relativ kurze Ausbildungszeit sind die MLs schnell einsetzbar, sie sind zudem den AllgemeinmedizinerInnen quasi gleichgestellt. Doch weil ihnen ein universitärer Abschluss fehlt, können sie im Ausland nicht so leicht eine Anstellung finden.

Trotz dieser Einschränkung gibt es viele InteressentInnen: «Wenn wir über die finanziellen Mittel verfügen würden, könnten wir derzeit viermal so viele Leute ausbilden», sagt Lusale. Für den Gesundheitsfachmann ist das Programm ein grosser Erfolg, da inzwischen in allen neun Regionen von Sambia MLs im Einsatz sind und die Bevölkerung langsam wieder Vertrauen in die Gesundheitsversorgung zeige. Zudem hätten bereits elf afrikanische Länder ihr Interesse am ML-Projekt bekundet. «Das Programm entwickelt inzwischen eine eigene Dynamik», sagt Lusale.

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