Medizin und Prävention : Selbstdisziplin allein macht nicht gesund

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Medizinjournalist Matthias Martin Becker kritisiert den Präventionswahn: Die Sozialmedizin soll nicht an das individuelle Gewissen appellieren, sondern gesellschaftliche Ungleichheiten verringern.

Im Februar 2014 veröffentlichte das Swiss Medical Board eine Studie, die den allgemeinen Nutzen der Mammografiescreenings zur Brustkrebsfrüherkennung infrage stellte: Unerwünschte Wirkungen wie falsche Diagnosen würden die erwünschten – nämlich die Reduktion der Todesfälle durch Brustkrebs – überwiegen. Eine bis zwei von tausend Frauen können gemäss der Studie dank dieser Früherkennung gerettet werden. Das absolute Risiko, an Brustkrebs zu sterben, würde damit also um 0,1 bis 0,2 Prozent gesenkt. Dennoch sprechen BefürworterInnen der Screenings gerne von dreissig Prozent weniger Brustkrebstoten. Wie kann das sein? Ganz einfach: Im ersten Fall werden alle Teilnehmerinnen der Screenings einbezogen, im zweiten nur die erkrankten Frauen.

Blinde Flecken

Schon vor der Veröffentlichung dieser Studie war das Mammografiescreening ein beliebtes Beispiel, wie je nach Statistikgebrauch ganz unterschiedliche Zahlen über den Nutzen einer Vorsorgeuntersuchung produziert werden können.

Vorsorgeuntersuchungen sind nur ein Teil der heutigen Präventionsmedizin. In seinem Buch «Mythos Vorbeugung» zeigt Matthias Martin Becker, wie es zum vorherrschenden Prinzip der Prävention in der Medizin kam, was dieser Ansatz wirklich zu leisten vermag und zu welchen blinden Flecken er führt. Letztere sind gross, da die Vorbeugung stets beim Individuum, nicht aber bei der Gesellschaft ansetzt.

Die umstrittene Brustkrebsvorsorge gehört in den Bereich der «sekundären Prävention». Davor setzt die «primäre Prävention» an: die Vermeidung von Krankheiten durch einen gesunden Lebensstil. Man soll sich gesund ernähren, für ausreichend Bewegung sorgen und auf den Konsum von Alkohol und Tabak verzichten, lauten die gängigen Gesundheitsregeln. «Der Kampf gegen das Körperfett ist ein Beispiel für den merkwürdigen Charakter der primären Prävention. Während es bis Ende des 19. Jahrhunderts nicht einmal Waagen in den Arztpraxen gab, gilt Übergewicht heute als Kernproblem hinter möglichen Krankheiten», schreibt Becker. Heute wird betont, dass Fettleibigkeit zu Diabetes und Herzkreislaufkrankheiten führe – und dass sie eine Folge sei von süsser und fettreicher Ernährung, kombiniert mit Bewegungsmangel.

Auf diese Weise kann den PatientInnen selbst die Schuld an einer möglichen Erkrankung zugewiesen werden; die Krankheit ist nur mehr eine Folge mangelnder Selbstdisziplin, ein Vorwurf, der sich vor allem gegen ärmere Bevölkerungsschichten richtet. Das Bild der disziplinlosen Unterschichten ist dabei in der Sozialmedizin alles andere als neu. Schon Rudolf Virchow, der Begründer der modernen Pathologie, bemängelte 1848 die Antriebslosigkeit und Unreinlichkeit der oberschlesischen Landbevölkerung. Und der englische Sozialmediziner Edwin Chadwick bezeichnete die BewohnerInnen der Slums von London 1842 als «unbedacht, hemmungslos, unmässig und genusssüchtig».

Armut macht krank

Anhand einer fiktiven alleinerziehenden Schichtarbeiterin macht Matthias Martin Becker deutlich, dass der ungesündere Lebensstil auch von äusseren Zwängen herrührt, von Erschöpfung, Zeitmangel, aber auch fehlender Anerkennung, die kompensiert werden will. So werden Zigarette und Feierabendbier schnell zu kleinen Belohnungen nach einem anstrengenden Tag. Während Ärzte der Frau dringend raten, sich gesünder zu ernähren und das Rauchen aufzugeben, bleibt ein weiterer Risikofaktor unbedacht: Nachtarbeit wirkt erwiesenermassen auf den Hormonhaushalt des Körpers ein und beeinflusst damit auch den Fettstoffwechsel und das Immunsystem.

Doch sind es nicht nur solche messbaren Faktoren, die ärmere Bevölkerungsschichten krank machen. Armut an sich – oder, besser gesagt, Armut bei sozialer Ungleichheit – macht krank, lautet die zentrale These des Autors. So entdeckte der Epidemiologe Michael Marmot in seiner Whitehall-Studie, die 1967 begann und bis heute andauert, dass rangniedrigere Angestellte gegenüber leitenden Angestellten ein erhöhtes Sterberisiko aufwiesen. Verhaltensunterschiede reichten nicht aus, um die Diskrepanz zu erklären. Die soziale Ungleichheit selbst war es, die die rangniedrigeren Probanden krank machte. Negative Gefühle wie Stress und fehlende Anerkennung haben unmittelbare körperliche Folgen, wie Becker anhand verschiedener Studien darlegt.

Die Aufgabe der Sozialmedizin solle es daher nicht sein, an das individuelle Gewissen zu appellieren oder gar Belohnungen auf richtiges Verhalten auszusetzen und gesundheitsschädliche Gewohnheiten zu bestrafen. Vielmehr müsse es darum gehen, den «sozialen Gradienten» zu eliminieren oder zumindest zu verringern, ist Becker überzeugt. Alles andere wären nur «Versuche, mit einer gesunden Lebensweise unter ungesunden Verhältnissen Krankheiten zu verhindern».

Matthias Martin Becker: Mythos Vorbeugung. Warum Gesundheit 
sich nicht verordnen lässt 
und Ungleichheit krank macht. Promedia Verlag. Wien 2014. 224 Seiten. Fr. 25.90