Nr. 27/2009 vom 02.07.2009

Wir werden gesund alt. Das darf kosten!

Alle reden von den «explodierenden Gesundheitskosten». Sind die Leute zu begehrlich? Braucht es eine billigere Gesundheitsversorgung? Oder braucht es eine andere Finanzierung? Fünf Behauptungen und ein Plädoyer für ein teures Gesundheitssystem.

Von Susan Boos

«Mein Vater hatte mit 56 eine erste Hirnblutung, weil man seinen hohen Blutdruck nicht behandeln konnte. Das war Mitte der fünfziger Jahre und völlig normal. Als er sechzig war, starb er, weil man noch keine ausgeklügelten Therapien hatte», sagt ein Allgemeinpraktiker aus dem Mittelland. «Heute würde ihm das nicht passieren. Logisch sind die Gesundheitskosten viel höher, den Leuten geht es auch viel besser. Was ich aber wirklich nicht verstehe, ist die Forderung nach hoher Qualität – und gleichzeitig die immer härtere Forderung, es billiger zu machen. Das geht nicht», sagt der Arzt, der kurz vor der Pensionierung steht und sich seit Jahren bemüht, die Kosten nicht überborden zu lassen. «Die meisten Leute wollen, wenn sie einen metastasierenden Krebs haben, die teuren Medikamente, die im Monat 30000 bis 50000 Franken kosten. Sie wollen auch wissen, was sie haben, und lassen teure Untersuchungen machen. Aber ehrlich: Würden Sie das nicht auch wollen?» Er habe den Verdacht, dass die Politiker und Politikerinnen das System zerschlagen möchten: «Das kann man schon tun - aber dann wird es nicht mehr so viele gesunde alte Menschen geben. Die Lebenserwartung wird sinken.»

In den vergangenen Wochen nahm eine verwirrliche Debatte überhand. Die Medien schreiben von «den explodierenden Gesundheitskosten», weil die Krankenkassenprämien um bis zu zwanzig Prozent steigen. Sparvorschläge jagen sich, und alle operieren mit bunten Behauptungen. Doch was stimmt eigentlich?

Die Kostenexplosion

Erste Behauptung: Die Gesundheitskosten explodieren – «ohne Sparmassnahmen steigen die Prämien massiv», schreibt zum Beispiel der Krankenkassenverband Santésuisse.

Die gesamten Gesundheitskosten liegen aktuell bei 55,3 Milliarden Franken. Der Sektor boomt, was normalerweise die ÖkonomInnen freut. Im Gesundheitsbereich hat man jedoch keine Freude an Wachstum, obwohl über zwanzig Prozent der Beschäftigten direkt oder indirekt ihr Einkommen aus dem Gesundheitswesen beziehen.

Um die «Explosion» zu illustrieren, wird oft das Jahr 1960 genannt: Damals machten die Gesundheitskosten 5 Prozent des Bruttoinlandsproduktes aus. Heute sind es 10,8 Prozent. Vor zehn Jahren lagen sie allerdings schon bei 10,2 Prozent, stiegen dann auf über 11 Prozent und sind danach wieder gesunken.

Die Krankenkassen tun so, als ob sie für die ganzen Kosten aufkämen. Das stimmt aber nur beschränkt: In den 55 Milliarden ist alles drin, jedes Aspirin, jeder Hustensirup und auch der Zahnarzt, den hierzulande die Leute privat bezahlen müssen. Nur ein Drittel zahlt der Staat direkt. Die obligatorische Grundversicherung deckt ein weiteres Drittel der gesamten Gesundheitskosten ab. Das letzte Drittel zahlen die Leute direkt aus ihrem Portemonnaie – für Medikamente, die sie selber kaufen, für den Selbstbehalt, die Franchise oder eben den Zahnarzt.

Die wirklichen Gesundheitskosten steigen seit Jahren durchschnittlich um vier Prozent. Die Kostenexplosion passiert also nicht da – sondern bei den Krankenkassen. Zum Teil, weil sie sich auf den Finanzmärkten verspekuliert haben und wie zum Beispiel die Helsana pro versicherte Person 108 Franken verloren hat. Andere, wie die Concordia, die als Genossenschaft organisiert ist, stehen hingegen gut da und verzeichneten kaum Verluste. Zudem geben die Kassen Unsummen für Marketing und Verwaltung aus, um nach jungen Gesunden, den sogenannt guten Risiken, zu jagen, weil das der freie Wettbewerb so will und das Gesetz es zulässt.

Die Gesundheitskosten sind also nicht explodiert, sondern haben sich parallel zum Reichtum des Landes entwickelt. Wenn die Prämien explodieren und Menschen in den Ruin treiben, braucht es ein anderes Finanzierungssystem und nicht unbedingt ein anderes Gesundheitssystem.

Prämienverbilligungen

Zweite Behauptung: Der Staat zahlt vier Milliarden Franken an Prämienverbilligungen und kann sich das nicht mehr leisten.

Die obligatorische Krankenversicherung wird als «Sozialversicherung» geführt, ist aber höchst unsozial. Alle zahlen theoretisch dieselbe Kopfprämie – das heisst, die Ärmeren zahlen relativ zu ihrem Einkommen letztlich viel mehr als die Reichen.

Im Durchschnitt gibt in der Schweiz eine Person für die Krankenkassenprämien sechs Prozent ihres Einkommens aus, für Wohnen und Energie rund 16 Prozent. Wohnen und Energie frisst jedoch bei Armen ein Drittel des Einkommens weg, die hohen Mieten sind für sie genauso ein Problem wie die Prämien. Die Prämienverbilligungen des Bundes dienen – genau wie Ergänzungsleistungen und Sozialhilfe – der Armutsverhinderung. Gäbe es sie nicht, würden ganze Bevölkerungsschichten sozial abstürzen. Eine wirkliche Sozialversicherung wäre wie die AHV oder die IV nach Lohnprozenten ausgerichtet. Denn nirgendwo auf der Welt bezahlen die privaten Haushalte pro Kopf so viel an ihre Gesundheitskosten wie in der Schweiz, nicht einmal in den USA.

Prämienverbilligungen haben etwas paternalistisch Karitatives: Der Staat hilft den Armen. Klüger wäre es, er würde seine Mittel direkt ins System einspeisen und Institutionen wie zum Beispiel die Spitäler verstärkt finanzieren, womit er den Service public bezahlen würde, den alle gleichermassen beanspruchen.

Sparen mit Praxisgebühren

Dritte Behauptung: Die Leute wollen die hohen Prämien amortisieren und gehen deshalb wegen jeder Kleinigkeit zuR ÄrztIn – mit Praxisgebühren und hohen Franchisen lässt sich dies vermeiden.

In Wirklichkeit ist die Praxisgebühr eine Busse. Die dreissig Franken, die erhoben werden sollen, werden das gesamte Gesundheitssystem verteuern, ohne dass jemand eine Leistung dafür erhält. Es gibt kein Indiz dafür, dass die Menschen häufiger sinnlos zum Arzt gehen. Im Gegenteil – der soeben publizierte «Gesundheitsmonitor» der Gesellschaft für praktische Sozialforschung stellt fest: Es lasse sich seit längerem beobachten, «dass die Zurückhaltung von einem Arztbesuch – ob zur Behandlung oder zur Kontrolle – zunimmt. 26 Prozent der Befragten waren in den letzten zwölf Monaten vor dem Interview mindestens einmal bei einem Arzt oder einer Ärztin zur Behandlung. Vor zehn Jahren lag dieser Wert noch 17 Prozentpunkte höher (43 Prozent).»

Es gibt auch kein Indiz dafür, dass höhere Franchisen helfen, Kosten zu sparen. Vielmehr sind sie ein Instrument, um die Kosten sukzessive auf die Kranken zu verlagern. Eine Studie des Nationalfonds zeigt, dass Versicherte mit hohen Franchisen nicht weniger Kosten verursachen als solche mit tiefen. Vielmehr ist es so, dass die Gesunden hohe Franchisen abschliessen – wodurch den Krankenkassen Geld für die Kranken fehlt. Deshalb steigen auch die Prämien überdurchschnittlich: Höhere Prämien veranlassen mehr Leute, in höhere Franchisen auszuweichen – wodurch den Kassen mehr Mittel fehlen, die sie durch noch höhere Prämien wettmachen müssen.

Würde man die Kosten der Grundversicherung gleichmässig auf alle Erwachsenen verteilen, käme man auf 260 Franken – heute liegt die Durchschnittsprämie bei 323 Franken.

Teure Alte

Vierte Behauptung: Die jungen Männer zahlen für die alten Frauen.

«Junge subventionieren Senioren mit 5,3 Milliarden pro Jahr» – wer diese Umverteilungsmaschine bremsen wolle, werde beschimpft, polemisierte kürzlich die «NZZ am Sonntag». Die Lebenserwartung ist in den letzten zehn Jahren bei den Frauen um 1,5 Jahre und bei den Männern um 2 Jahre gestiegen. Gratis ist das nicht zu haben. Das Bundesamt für Statistik (BFS) hält aber auch fest: Die Lebenserwartung dürfte noch weiter steigen. «Vieles deutet darauf hin, dass dabei Behinderungen und Krankheiten nicht zunehmen werden, sondern dass die älteren Menschen den grössten Teil dieser zusätzlichen Lebensjahre durchaus in guter Gesundheit werden verbringen können.» Heute sind Frauen wie Männer bis siebzig «bei guter Gesundheit» – Anfang der neunziger Jahre begannen die Menschen fünf Jahre früher krank zu werden. Es stimmt aber auch, dass die Frauen im Alter teurer sind als die Männer. Der Grund: Da Frauen eine höhere Lebenserwartung hätten als Männer, würden sie ihre Partner unterstützen, «was die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen für Männer verzögert oder überflüssig macht. Hingegen können die alleinlebenden Frauen nicht von einer solchen Hilfe profitieren und sind gezwungen, auf bezahlte professionelle Hilfe (Spitex, Heime) zurückzugreifen», hält das BFS fest.

Alter allein sagt also nichts aus über die Kosten, die frau verursacht. Und es gilt immer noch: Die letzten fünf Jahre vor dem Sterben sind teuer – egal, ob man alt oder jung ist.

Billige Generika

Fünfte Behauptung: Verschreiben die ÄrztInnen nur noch die günstigsten Nachahmerpräparate, lassen sich Hunderte von Millionen sparen.

Richtig ist, dass die Pharmaindustrie prächtig Geld verdient. Die Stiftung für Konsumentenschutz schätzt, dass die Bevölkerung heute jährlich 800 Millionen Franken zu viel für Medikamente zahlt. Die Gesundheitskommission des Nationalrates hat das Thema auch aufgenommen und fordert, künftig solle die Grundversicherung nur noch die günstigsten Generika bezahlen. Gemäss der nationalrätlichen Kommission darf künftig ein Medikament höchstens noch zehn Prozent teurer sein als das billigste, sonst kommt die Grundversicherung nicht mehr dafür auf. Davor fürchten sich ÄrztInnen, weil sie bei dieser Regelung permanent nach den neusten Nachahmerpräparaten suchen müssten, ohne zu wissen, ob die dann auch wirklich gleich wirken. Denn ein Generikum enthält zwar dieselben Wirkstoffe wie das Originalpräparat, was aber noch nicht heisst, dass es gleich wirkt; es ist nämlich gut möglich, dass das Original den Wirkstoff langsam und über Stunden abgibt, was das billigste Generikum vielleicht nicht kann. Aber auch die heimische Generika-Branche fürchtet die Regelung, weil sie einen verheerenden Preiskampf auf sich zukommen sieht.

Generika sind gut, aber nicht um jeden Preis.


Vieles, was als einfache Lösung angepriesen wird, ist in der Realität komplizierter. Doch zahlreiche Fragen treiben einen weiterhin um. Können wir uns die 55 Milliarden für die Gesundheit tatsächlich leisten? Sollen die Kassen Hunderttausende von Franken bezahlen, damit jemand mit einem bösartigen Krebs zwei, drei Monate länger lebt? Ist es sinnvoll, bei Achtzigjährigen noch jede mögliche Therapie vorzunehmen? CVP-Präsident Christophe Darbellay regte zum Beispiel an, jedeR Einzelne solle mit einer PatientInnenverfügung «zur Vermeidung von medizinischer Überversorgung am Ende des Lebens» beitragen. Kosten gegen Leben – eine gemeingefährliche Vermischung von zwei Problemen. Zweifellos muss darüber debattiert werden, wie man würdig aus dem Leben scheidet. Doch dies unter dem Kostenaspekt zu tun, ist grausam.

Die Schweiz ist eines der reichsten Länder der Welt. Die Bevölkerung gibt im Durchschnitt für die Krankenkassenprämien gleich viel aus wie für «Gast- und Beherbergungsstätten». Das Land zahlt für den Verkehr jährlich über achtzig Milliarden Franken, da darf uns das Gesundheitswesen, das notabene nachhaltiger ist, 55 Milliarden kosten.

Sicher, es muss ernsthaft darüber debattiert werden, wie die Mittel sinnvoll eingesetzt werden können. Aber massiv viel billiger lässt sich eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung nicht machen, weil der Produktivitätssteigerung Grenzen gesetzt sind. Oder wie es die Ökonomin Mascha Madörin kürzlich in einem WOZ-Interview ausdrückte: «Einen Kranken zu pflegen, braucht Zeit, da gibt es keine Möglichkeit für einen Produktivitätsgewinn - deshalb werden diese Leistungen verglichen mit produzierten Gütern immer teurer. Deshalb ist das Gesundheitswesen in einer Krise: Es lassen sich zu wenig Profite erwirtschaften. Und in der Politik wird dies schamlos ausgenutzt, um Leistungen zu kürzen und die Leute zu disziplinieren.»

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