Nr. 35/2009 vom 27.08.2009

Über Gebühr

In der Schweiz will Bundesrat Pascal Couchepin die Praxisgebühr einführen. In Deutschland, wo es das Eintrittsgeld für PatientInnen seit fünf Jahren gibt, fällt die erste Bilanz ernüchternd aus.

Von Jens Holst

«Ich habe den Eindruck, dass bestimmte Leute erst zu mir kommen, wenn sie den Kopf unter dem Arm tragen», meint Klaus Lange. Der Internist hat eine allgemeinärztliche Praxis im Berliner Problembezirk Neukölln, wo ein grosser Teil der Bevölkerung von Sozialhilfe lebt. Viele seiner PatientInnen sind türkischer und arabischer Herkunft; an ihnen hängt das Image, sie würden wegen jeder Kleinigkeit zum Arzt rennen. Die Realität sieht jedoch anders aus – regelmässige Arztbesuche leisten sich nur noch diejenigen, die eine Arbeit und ein festes Einkommen haben. «Wer nur von Mini-Jobs oder Gelegenheitsarbeiten oder gar von Sozialhilfe lebt, schiebt den Arztbesuch so lange wie möglich hinaus», beschreibt Doktor Lange die Veränderungen seit Einführung der Praxisgebühr in Deutschland (vgl. Text «Das deutsche Gesundheitssystem» weiter unten).

Sozial ungerecht

Eine Ende 2008 veröffentlichte Studie des Münchner Helmholtz-Zentrums belegt den Eindruck des Allgemeinarztes mit harten Zahlen. Sie zeigt unter anderem auf, dass chronisch Kranke mit geringem Einkommen im Vergleich zu besser Verdienenden zweieinhalb Mal so oft wegen der Praxisgebühr einen Arztbesuch verschoben oder sogar vermieden hatten. Die Folgen sind in zweierlei Hinsicht bedenklich: Die Praxisgebühr entfaltet ihre proklamierte Steuerungsfunktion vornehmlich bei Personen mit niedrigem Einkommen, und es kommt nicht selten vor, dass sie PatientInnen mit hohem Bedarf an medizinischer Versorgung vom Arztbesuch abhält. Damit erhöht die Praxisgebühr die bestehende soziale Ungleichheit in der Gesundheitsversorgung – für mehr Gerechtigkeit im Gesundheitswesen sorgt sie keineswegs.

Damit bestätigt auch die deutsche Praxisgebühr, dass Zuzahlungen sozial ungerecht sind und mehr Schaden anrichten als Nutzen bringen – auch wenn das Gesundheitsökonominnen und konservative wie liberale Politiker derzeit nicht sehen wollen. Zum einen verlagern Gebühren einen Teil der Gesundheitsausgaben wieder vom vorausbezahlten Beitrag auf Direktzahlungen, die ausschliesslich Kranke betreffen, Gesunde aber verschonen. Zum anderen sind Folgekosten aufgrund zu später oder unterbliebener Arztkontakte garantiert. Das von GesundheitsökonomInnen propagierte Kalkül von Einsparungen durch Zuzahlungen geht deshalb nicht auf. Und selbst wenn es nach Einführung von Selbstbeteiligungen zu einem Rückgang der Behandlungszahlen kommt, ist dieser immer nur kurzfristig zu beobachten. So gleichen in Deutschland die oberen Einkommensgruppen den anfangs erzielten Rückgang durch häufigere Arztbesuche wieder aus.

Zuzahlungen im Krankheitsfall können allenfalls dann sinnvoll steuernd wirken, wenn sie beispielsweise nur bei Direktkontakten mit Fach-, aber nicht mit Allgemeinärzten anfallen. Das war übrigens der ursprüngliche Vorschlag der damaligen rot-grünen Regierung, doch Konservative und Liberale setzten in den abschliessenden Verhandlungen eine allgemeine Zuzahlungspflicht durch. BefürworterInnen der Praxisgebühr verwiesen dabei gerne auf die in Deutschland vergleichsweise hohe Zahl von Arztkontakten, die über dem Durchschnitt vergleichbarer Länder liegt. Nach vorherrschender Auffassung sei das ein Problem, das man vor allem über die Nachfrageseite (also die PatientInnen) angehen müsse: die Deutschen gingen eben aus Lust und Laune so oft zum Arzt, zumal es lange Zeit nichts extra kostete. Dieser «leichtfertigen Inanspruchnahme» wollte man mit der Praxisgebühr einen Riegel vorschieben.

Anreize für zahlreiche Arztbesuche

Das Ergebnis scheint nicht ganz den Erwartungen zu entsprechen, wie Klaus Lange beobachtet: «Viele PatientInnen fragen gleich nach mehreren Überweisungen, wenn sie am Anfang eines Quartals zu mir kommen.» Wie viele Fachärzte seine PatientInnen dann wirklich aufsuchen, weiss er nicht. Viele fragen eher für den Fall des Falles als aus einem konkreten Anlass, gewissermassen auf Vorrat. «Wenn ich in den nächsten drei Monaten noch zu einem anderen Arzt muss, will ich nicht extra hier vorbeikommen, da nehme ich doch lieber gleich die Überweisungen mit», erklärt eine 65-jährige Patientin von Klaus Lange.

Nicht nur unerwünschte Begleiteffekte stellen Zuzahlungen als gesundheitspolitisches Allheilmittel in Frage. Sie lassen auch andere Ursachen für die hohen Kosten gänzlich unberücksichtigt. Beispiel häufige Arztbesuche: «Der General Practioner in England sagt seinen Patienten, sie sollen in einer Woche wieder kommen, sofern die Beschwerden noch da sind», sagt Professor Heinz-Harald Abholz von der Universität Düsseldorf, «während ein deutscher Allgemeinarzt seine Patienten bittet, nach drei Tagen zur Kontrolle zu erscheinen.» Dieses traditionelle Verhalten sei trotz geänderter Honorierung der deutschen Ärzte erhalten geblieben, ergänzt der Allgemeinmediziner.

Damit weist Abholz auf ein Grundproblem im Gesundheitswesen hin, das grundsätzliche Zweifel an der steuernden Wirkung von Zuzahlungen aufwirft: Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen wird in erheblichem Masse von der Anbieterseite, sprich von den behandelnden ÄrztInnen, gesteuert. Wenn deren Einkommen von der Menge der Behandlungen abhängt, bietet das natürlich Anreize zur Ausweitung der Leistungen. Diese Tendenz kann keine Patientenzuzahlung beeinflussen.

KritikerInnen fordern aus diesen Gründen seit langem die Abschaffung der Praxisgebühr, und auch im zurzeit noch SPD-dominierten Gesundheitsministerium ist sie überaus umstritten. Der gesundheitspolitische Sprecher der Bundestagsfraktion der Partei Die Linke, Frank Spieth, war als Gewerkschafter jahrzehntelang in der gesetzlichen Krankenversicherung tätig. Er sagt: «Die sozialen Sicherungssysteme sind dazu da, im Bedarfsfall die medizinisch notwendigen Leistungen ohne jegliche soziale Ausgrenzung bereitzustellen. Darum wollen wir die Einschnitte, die sich aus den letzten Reformen ergeben haben, rückgängig machen.» Ob die Mehrheitsverhältnisse für eine Abschaffung der Zuzahlungen nach der nächsten Bundestagswahl am 27. September ausreichen, erscheint im Moment allerdings zweifelhaft.

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