Nr. 08/2012 vom 23.02.2012

«… wie wenn ein Schalter umgekippt würde»

Einen schlechten Tag hat jede(r) mal. Depressiv zu sein, ist etwas völlig anderes. Eine Patientin aus Königsfelden und ihr Arzt erzählen über existenzielle Abgründe, Versuche, sich aus ihnen freizustrampeln, und gesellschaftliche Zwänge, die krank machen.

Von Franziska Meister

Anna Bucher* freut sich gar nicht auf die Skiferien. Die letzten beiden Male war es für sie ein Horrortrip – «grauenhaft», sagt die rundliche, kleine Frau mit den dunklen Haaren, «so grauenhaft». Zweimal hintereinander hatte ihr Mann sie in die Psychiatrische Klinik Königsfelden fahren müssen. Notfallmässig.

An diesem Wintermorgen sitzt Anna Bucher, Beine übereinandergeschlagen und Hände ineinandergefaltet, auf einem knallroten Ledersofa. Viel mehr Platz als noch für ein schmales Glastischchen und zwei Sessel bietet der schlauchartige Raum nicht. «Die Tür ist nicht abgeschlossen», versichert die weissgekittelte Psychotherapeutin, bevor sie das Zimmer verlässt. Verschlossen bleibt die gläserne Tür auf der anderen Seite des Korridors, Teil einer durchsichtigen Wand, welche die Depressionsstation der Klinik von der Aussenwelt trennt.

Anna Bucher ist depressiv. Schwer depressiv. Und das immer wieder. Mit dreissig Jahren kam sie zum ersten Mal in eine psychiatrische Klinik, nachdem sie zuvor vom Hausarzt behandelt worden war. Seither lebt sie mit Medikamenten.

Oft mit Traurigkeit verwechselt

Depression gilt mittlerweile als Volkskrankheit. Sie trifft Frauen doppelt so häufig wie Männer. In der Schweiz wird jede(r) Fünfte einmal im Leben depressiv. Jede(r) Zehnte macht mehrere Depressionen durch. Bei zwanzig bis dreissig Prozent wird die Krankheit chronisch. «Depression ist ein Sammeltopf», sagt Fritz Ramseier, stellvertretender Chefarzt in Königsfelden und langjähriger Betreuer von Anna Bucher. «Es gibt die sogenannt affektiven oder endogenen – quasi von innen kommenden – Störungen, und es gibt reaktive Depressionen – etwa, wenn jemand, der eine länger andauernde Belastung aushalten muss, darauf zu reagieren beginnt: Zuerst erträgt er weniger, wird dünnhäutig, dann kommen körperliche Beschwerden hinzu. Das ist die klassische Erschöpfungsdepression, die heute unter dem Namen ‹Burnout› läuft.» Häufig, so Ramseier, werde eine Depression auch mit simpler Traurigkeit verwechselt. Aber wenn jemand traurig sei, lasse er sich ablenken. «Ich kann ihn ins Kino mitnehmen, zum Essen einladen, und dabei vergisst er seine Traurigkeit, zumindest vorübergehend. Ein Depressiver kann das nicht.»

Wie die Gedanken sich verlangsamen, zu kreisen beginnen und schliesslich stillstehen, wie bleiern müde und schwer der Körper wird – eine Depression kann sich über Wochen oder gar Monate anschleichen –, all das kennt Anna Bucher nicht. «Bei mir läuft es immer gleich», sagt sie: «Ich gehe abends gesund ins Bett, und am Morgen ist es da. Und zwar heftig. So, dass ich innerhalb von zwei Tagen in die Klinik muss. Es ist, wie wenn ein Schalter umgekippt würde.»

1995 kommt sie zum ersten Mal nach Königsfelden. Ihre Kinder sind damals vier und sechs Jahre alt. Seither sei sie sicher schon acht-, neunmal hier gewesen, sagt Bucher. Sie spricht ruhig, gefasst, überlegt. Manchmal dauerte ihr Aufenthalt in Königsfelden nur zehn Tage, meist aber blieb sie über zwei Monate hier. «Und dann, plötzlich, gab es wieder einen Klick, und ich spürte: Wow – jetzt gehts mir wieder besser, jetzt will ich heim!»

Zu Hause hat sie ein Umfeld, das sie stützt und trägt: «Einen liebevollen Mann, zwei tolle Söhne …», das betont Anna Bucher ganz besonders. Auch ihre Mutter ist da, kümmert sich um die Familie, wenn Bucher wieder in eine Depression fällt. Kommt mit in die Ferien, zusammen mit ihren Söhnen, Anna Buchers Brüdern.

Familie: Für Anna Bucher ist sie Segen und Fluch zugleich. Ihr Vater litt an schweren Depressionen. Auch die Schwester ihrer Mutter war depressiv und nahm sich das Leben, als ihre Kinder sechs und acht Jahre alt waren. Mehrere von Buchers Cousins und Cousinen leiden ebenfalls unter Depressionen, zwei haben sich umgebracht. «Ich bin erblich von beiden Seiten vorbelastet», sagt sie. «Ich bin überzeugt: Meine Depression ist eine genetische Sache.»

Nicht ohnmächtig ausgeliefert

Die genetische Disposition spielt bei einer Depression insofern eine Rolle, als sie einen Anhaltspunkt bietet, wie gross die Durchschlagskraft der Krankheit in einer Familie ist. Über die Ursachen allerdings gibt es bis heute wenig gesicherte Erkenntnisse. Sowohl biologische, psychologische als auch soziale Faktoren wirken bei der Entstehung einer Depression mit, beeinflussen sich womöglich gegenseitig noch ungünstig. Und: Ein depressives Leiden verändert den gesamten Menschen, seine Gefühle, sein Denken, sein Verhalten, ja es wirkt sich bis in den Stoffwechsel hinein aus.

«Ich wehre mich dagegen, dass jemand einfach sagt: ‹Ich bin genetisch depressiv.› Denn so ohnmächtig ist man dieser Krankheit nicht ausgeliefert.» Eine Erkenntnis, mit der Fritz Ramseier lange nicht zu Anna Bucher durchgedrungen ist. «Frau Bucher hat ein sehr mechanistisches Gefühl ihrer Depression gegenüber – sie denkt darüber, wie man es in der Regel den Psychiatern vorwirft: Wenn man nur genug Pillen einwirft, dann wirds schon wieder gut.»

Aber 2010 stimmt das dann auch für Anna Bucher nicht mehr. Anfang Jahr reisst sie ein depressiver Schub mitten aus den Skiferien in die Klinik nach Königsfelden. Doch diesmal findet sie nicht aus ihrer Depression hinaus. Kein Schalter, der wieder umgelegt würde. «Ich war so verzweifelt, weil einfach nichts geholfen hat», sagt Anna Bucher. «Ich habe so ziemlich die ganze Palette an Medikamenten durchprobiert, die auf dem Markt sind, und zwar in den verschiedensten Kombinationen. Und nichts hat angeschlagen.» Fast ein ganzes Jahr lang bleibt sie stationär in Königsfelden. Erinnerungen daran hat sie keine. Ausser was andere ihr erzählen. Dass sie nichts gegessen, nichts gesprochen und nur geheult habe. «Dieser Zustand … es ist …», Anna Bucher stockt, sucht nach Worten, «es ist die Hölle. Wirklich die Hölle. Die Krankheit beherrscht einen dermassen, dass das andere Leben nicht mehr existiert. Man nimmt nichts mehr wahr. Jede Minute, die Sie wach sind, den ganzen Tag durch, verrecken Sie fast.»

Am schlimmsten ist es am Morgen. Auch jetzt noch. «Ich nehme jeweils sofort, nachdem ich erwacht bin, meine Medikamente», sagt Anna Bucher. «Und dann, nach einer Stunde, geht es ein bisschen besser. Aber in dieser Stunde, obwohl ich weiss, dass es bald besser werden wird, geht es mir so schlecht, dass ich dauernd Selbstmordgedanken habe.» Vier Tabletten schluckt sie am Morgen jeweils: Seropram und Aurorix, beides Antidepressiva, aber mit unterschiedlichem Wirkmechanismus; Eltroxin, ein Schilddrüsenhormon, das die Wirkung von Antidepressiva verstärkt; und Xanax, ein Beruhigungsmittel, dem ebenfalls eine gewisse antidepressive Wirkung nachgesagt wird. Mittags nimmt sie erneut Seropram, Aurorix und Xanax. Abends kommen drei weitere Medikamente zum Zug: Lithium, das die Wirkung von Antidepressiva verstärkt, Lamictal, das wie Lithium die Stimmung stabilisieren hilft, und Clopin eco, ein ziemlich starkes Beruhigungsmittel, das niedrig dosiert beim Einschlafen hilft.

Nebenwirkungen? Anna Bucher holt tief Luft. «Ja», sagt sie dann. Das Zittern zum Beispiel. Anfangs war es so schlimm, dass sie beim Essen alles verschüttete. Und auch ihre Handschrift, auf die sie immer so stolz gewesen ist, sei nicht wiederzuerkennen. Lästig auch die starke Verstopfung, die Gewichtszunahme. «Das stinkt mir schon», Anna Bucher versucht ein Lachen und hebt gleichzeitig die Handflächen nach oben. «Aber wenn man so schwer depressiv ist, dann nimmt man alles in Kauf, damit es einem auch nur ein bisschen besser geht.»

Sie kann nicht nachvollziehen, dass viele Depressive ihre Medikamente wegen der Nebenwirkungen nicht mehr nehmen wollen oder diese eigenmächtig absetzen, sobald sie sich etwas besser fühlen. «Das ist ein Retourbillett in die Hölle», sagt auch Fritz Ramseier. Die vielgescholtene «Drehtürpsychiatrie» trägt mit dazu bei, dass Antidepressiva zunehmend in den Fokus der Kritik rücken. PatientInnen werden zu früh aus der Klinik entlassen und fallen binnen kurzem zurück in die Depression. Mit diesem Teufelskreis verbunden ist oft eine mangelnde ambulante Versorgung: Die PatientInnen erhalten weiterhin Medikamente, werden jedoch zu wenig im Umgang damit und mit ihrer Krankheit grundsätzlich begleitet.

Medikalisierung der Gesellschaft

Antidepressiva sind keine Wunderheilmittel. Jede fünfte Person spricht gar nicht auf sie an, jede dritte nur ungenügend. Zu einer signifikanten Besserung führen sie einzig bei Schwerstdepressiven. Ansonsten, so hat der US-amerikanische Psychiater Irving Kirsch in seinem Buch «The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth» (2009) mit umfangreichen Placebostudien aufgezeigt, wirken Antidepressiva in vier von fünf Fällen nicht besser als Placebos.

Trotzdem hat mit der neuen Generation von Antidepressiva, deren prominentester Vertreter Prozac ist, eine unglaubliche Medikalisierung der Gesellschaft eingesetzt. In den USA, wo dieser Prozess am weitesten fortgeschritten ist, nimmt laut Marcia Angell, Ärztin und ehemalige Chefredaktorin des renommierten «New England Journal of Medicine», mittlerweile jede zehnte Person über sechs Jahren Antidepressiva. Sie verkaufen sich bereits häufiger als cholesterinsenkende Medikamente. «Weshalb», fragt Angell in der «New York Review of Books», «wird die Zahl psychisch Kranker dann nicht kleiner, sondern steigt im Gegenteil stark an?»

Der US-amerikanische Wissenschaftsjournalist Robert Whitaker hat dazu eine These formuliert, die auch unter ÄrztInnen zunehmend Widerhall findet: Wenn immer mehr PatientInnen bereits aufgrund geringfügiger Beschwerden mit Antidepressiva behandelt werden, führt das längerfristig aufgrund biochemischer Veränderungen im Gehirn dazu, dass die Medikamente letztlich depressionsfördernd wirken. In Fachkreisen mehren sich die Zweifel daran, dass psychische Erkrankungen auf ein gestörtes chemisches Gleichgewicht im Gehirn zurückgeführt werden können, das mit Antidepressiva ausbalanciert werden soll.

«Als Prozac 1987 auf den Markt kam, wurde es als Glückspille angepriesen, zur Steigerung der Leistung empfohlen», sagt Fritz Ramseier, «eine gefährliche Fehlüberlegung. Mit Antidepressiva erreicht man bestenfalls einen normalen Stimmungszustand.» Er warnt davor, bloss mit der «biologischen Brille» auf depressive Erkrankungen zu blicken. «Was mich enorm umtreibt, ist diese Leistungsgesellschaft: Heute wird der Mensch depressiv, weil er die Illusion ertragen muss, dass immer alles möglich sein soll.» Der französische Soziologe Alain Ehrenberg hat in seinem Buch «Das erschöpfte Selbst: Depression und Gesellschaft in der Gegenwart» (2004) ausführlich beschrieben, wie die neoliberale Ideologie, die parallel zum Aufstieg von Prozac und Co. übermächtig geworden ist, die Menschen krank macht. «Diese Entwicklung macht mir Sorgen», sagt Ramseier, der gerade Ehrenbergs neustes Buch auf seinem Nachttisch liegen hat. «Als Psychiater sehe ich immer mehr Menschen, die an der Arbeit und an den Anforderungen, die man an sie stellt, zerbrechen.»

Umgekehrt spürt Ramseier als Arzt den Druck, diese Menschen mit Medikamenten wieder arbeitsfähig zu machen. «Ich will doch nicht nur ein Tablettenautomat sein!» Der Chef, der zu viel verlange, ändere sich nicht, wenn er, Ramseier, dem Patienten Antidepressiva gebe. Manchmal könne die Situation dann so belastend sein, dass man den Schalter einfach einmal auf «off» stellen müsse, damit der Patient wenigstens wieder schlafen und zur Ruhe kommen könne. «Wichtig ist, das Kind nicht gleich mit dem Bade auszuschütten und zu glauben, man könne sämtliche Depressionen psychotherapeutisch behandeln.» Diesen Zwischenweg versucht Ramseier mit jeder einzelnen Patientin, jedem Patienten gemeinsam zu gehen – «mit dem grösstmöglichen gemeinsamen Nenner, bei dem die Patientin noch bereit ist mitzumachen.»

Zu streng mit sich selbst

Anna Bucher hat sich bislang standhaft einer psychotherapeutischen Begleitung verweigert. Sie schwört auf Medikamente, nimmt diese auch gewissenhaft ein. «Das muss mir niemand zweimal sagen.» Einmal, sie war mit ihrem Mann übers Wochenende ins Tessin gefahren, nahm sie am Samstagmorgen aus Versehen die Mittagsmedikamente ein. Daraufhin war das ganze Wochenende im Eimer, es ging ihr nur noch schlecht. «Frau Bucher ist eine sehr perfektionistische Frau, sie stellt hohe Ansprüche an ihre Leistung», sagt Fritz Ramseier. Eine häufige Eigenschaft von Depressiven. «Und sie ist viel zu streng mit sich.» Mitunter hätten sie sich deswegen auch schon gestritten. «Ich sagte: ‹Warum tun Sie sich das an – gehen zurück nach Hause, gehen arbeiten, wenn Sie doch gar nicht die Kraft dazu haben. Sie quälen sich ja!›»

Anna Bucher sieht das anders. «Ich muss etwas tun, ich muss mich beschäftigen, um es überhaupt irgendwie auszuhalten.» Im November 2010 geht sie nach Hause zurück, ist nur noch als Tagespatientin in Königsfelden. Jetzt muss sie sich jeden Morgen aufraffen – aufstehen, anziehen, den 8.30-Uhr-Zug erwischen. Textilwerkstatt und Kunsttherapie am Morgen, Mittagessen auf der Abteilung, Walken und Gruppenausflüge am Nachmittag. «Das einzige Ziel, das ich in diesen ersten Tagen und Wochen hatte, war, dass es endlich neun Uhr abends werde», sagt sie. «Denn um neun konnte ich meine Schlaftablette nehmen und ins Bett gehen. Das war für mich das einzig Positive am ganzen Tag.»

Wenige Monate zuvor, im Sommer 2010, hatte Anna Bucher in eine Elektrokrampftherapie (EKT, vgl. «Die wahrscheinlich wirksamste Methode» im Anschluss an diesen Text) eingewilligt: Dabei wird die Patientin erst narkotisiert, und dann wird mittels elektrischer Stimulation ein epileptischer Anfall ausgelöst. «EKTs macht man nur bei Schwerstdepressiven», sagt Fritz Ramseier, der einer der erfahrensten Schweizer Spezialisten auf diesem Gebiet ist. Und wenn keine Medikamente mehr wirken. In der Regel dauert eine Behandlung nicht länger als einen Monat, mit wöchentlich drei EKTs. Die Erfolgsraten sollen zwischen 65 und 90 Prozent liegen. Bei Anna Bucher tritt nach der elften EKT eine deutliche Besserung auf, weshalb Ramseier die Therapie um sieben EKTs verlängert.

Dann, nachdem sie Anfang 2011 erneut notfallmässig in die Klinik eingeliefert werden musste, erhält Anna Bucher im Frühling eine zweite Serie EKTs. In der Zwischenzeit hat Fritz Ramseier vom Narkosemittel Ketamin erfahren, das bei Menschen, die nicht auf Medikamente ansprechen, die Depression vorübergehend lindern kann. «Wir testeten das an einem Nachmittag bei Frau Bucher – es war ein sehr gutes Erlebnis für sie: Sie hatte salopp gesagt ein Damenräuschchen, lachte oft.» Also verwendet Ramseier diesmal Ketamin als Narkosemittel. Es gibt Berichte, die zeigen, dass es den PatientInnen so viel rascher besser geht. Nicht so bei Anna Bucher. Nach zwanzig EKTs gibt Ramseier auf.

Ende März wechselt Anna Bucher erneut in die Tagesstrukturen in Königsfelden. Und sie klagt über Gedächtnisstörungen und Erinnerungslücken. Findet sich zu Beginn im eigenen Dorf nicht mehr zurecht, erkennt Leute und Gesichter nicht wieder. «Mein halbes Leben ist weggelöscht», sagt sie und schreibt das den EKTs zu. Trotzdem würde sie nochmals in eine solche Behandlung einwilligen.

«Eine EKT ruft tatsächlich Gedächtnisstörungen hervor», sagt Fritz Ramseier, «doch die sind meist begrenzt auf die Zeitspanne unmittelbar vor respektive nach der EKT.» Auch Orientierungsstörungen können auftreten, lassen sich aber wieder rückgängig machen. Ausserdem hätten er und sein Team bei Frau Bucher mehrmals mit einem EEG die Gehirnströme gemessen, um festzustellen, ob die elektronische Stimulation allenfalls weitere epileptische Anfälle nach sich gezogen habe. «Wir fanden nichts, was ihre Gedächtnisstörungen erklären könnte.» Vielmehr sieht er einen Zusammenhang mit Anna Buchers hohen Ansprüchen an sich selbst, mit ihrem Pflichtbewusstsein, ihrem unbedingten Wunsch, alles im Griff zu haben. Was nicht in dieses Bild passt, wird von ihr verdrängt.

Seit zwei Wochen kommt Anna Bucher nur noch einmal pro Woche für einen Tag in die Klinik. Und sie macht auch eine Gesprächstherapie. Auf die Frage, ob ihr das helfe, wiegt sie lange den Kopf. «Das ist schwer zu sagen … vielleicht … teilweise.» Sie führt jetzt Tagebuch, schreibt sich die guten und die schlechten Sachen auf, bewertet den Tag mit Noten. «Das finde ich gut.» Hat sie mal wieder einen schlimmen Tag, kann sie zurückblättern, feststellen, dass es gute gegeben hat. «Das macht mir wieder Hoffnung», sagt sie. «Aber wehren, wehren dagegen kann ich mich nicht.»

Was für eine Prognose stellt Fritz Ramseier Bucher? «Im Grunde genommen eine gute», sagt er. Eine Depression verläuft in Phasen, auch die aktuelle wird einmal zu Ende sein. «Aber sie irrt, wenn sie meint, sie könne ihre Depression abschütteln wie ein Pudel das Wasser. Die gehört zu ihr und wird sie immer begleiten.» Er hofft, dass sie eines Tages so weit sein wird, wenn sie morgens erwacht und sich im Zimmer umschaut, zu sagen: «Ach, du bist auch wieder da? Heute habe ich leider keine Zeit für dich.»

Anna Bucher freut sich auf die Ferien – statt in die verschneiten Berge reisen ihr Mann und sie nun nämlich in die Dominikanische Republik und machen Badeferien. Drei Wochen lang. Die Medikamente fliegen mit. Und ein Beruhigungsmittel für den Notfall obendrauf, mit expliziter Rückendeckung von Fritz Ramseier. Das gibt ihr Sicherheit. Ihr Mann fliegt früher zurück, und so wird Anna Bucher in der letzten Woche sogar ganz allein am Strand liegen und das warme Meerwasser geniessen.

* Name geändert

Elektrokrampftherapie

Die wahrscheinlich wirksamste Methode

Die Psychiatrie greift ins Gehirn ein – immer. Nicht alle Methoden tun dies allerdings so sanft wie die Gesprächstherapie. Die Psychiatrie namentlich der Zwischen- und Nachkriegszeit wirft ihre Schatten bis in die siebziger Jahre hinein: Elektroschocks und operative Eingriffe wie Lobotomien mahnen an Foltermethoden, insbesondere, weil sie oft einhergingen mit repressiven Zwangsmassnahmen. Ein Bild, das der Film «Einer flog übers Kuckucksnest» mit Jack Nicholson in vielen Köpfen verankert hat.

Ein Stigma, das bis heute auch der Elektrokrampftherapie (EKT) anhaftet. Nachdem der italienische Psychiater Ugo Cerletti seit Anfang der dreissiger Jahre mit Stromstössen verschiedenster Intensität epileptische Anfälle bei Schweinen und Hunden ausgelöst hatte, probierte er diese Elektroschocktherapie 1938 erstmals an einem schizophrenen Patienten aus. Mit Erfolg. In der Folge verbreitete sich die neue Methode rasch und wurde bei allen möglichen psychischen Störungen angewandt – meist, ohne die PatientInnen aufzuklären oder um Erlaubnis zu fragen. Bis Mitte der fünfziger Jahre setzte man sie überdies bei vollem Bewusstsein unter Strom.

1958 brachte der Schweizer Pharmakonzern Ciba-Geigy (heute Novartis) mit Imipramin das erste Antidepressivum auf den Markt und initiierte damit den weltweiten Siegeszug der Psychopharmaka. Die Nebenwirkungen der ersten Medikamente waren stark: Kopfschmerzen, Übelkeit, Schweissausbrüche, Angstzustände und so weiter. Die Antidepressiva der zweiten und dritten Generation hatten zwar geringere Nebenwirkungen, wirkten aber nicht besser. Grundsätzlich greifen Antidepressiva in die biochemische Signalübertragung zwischen den Nervenzellen im Gehirn ein, an der Botenstoffe wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin beteiligt sind. Zur neusten Generation, die Ende der achtziger Jahre auf den Markt kam, zählen die sogenannten SSRIs – selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Sie erhöhen die Konzentration von Serotonin im Gehirn.

Während einer EKT werden im Gehirn ebenfalls verschiedene Botenstoffe ausgeschüttet. Unklar ist, ob dies aufgrund des epileptischen Anfalls oder wegen des Stromstosses passiert. Mit elektrischer Stimulation arbeiten auch andere, noch sehr experimentelle Therapieformen wie die transkranielle Magnetstimulation, die Vagusnerv- oder die Tiefenhirnstimulation. Ihnen allen ist gemein, dass sie ausschliesslich bei schweren endogenen, therapieresistenten Depressionen in Betracht gezogen werden.

Seit Ende der neunziger Jahre erfährt die EKT eine gewisse Renaissance – in Königsfelden etwa hat sie Fritz Ramseier 1999 wieder eingeführt. Ihre Methodik ist heute wesentlich verfeinert: Dank muskelentspannendem Medikament und einer kurzen Narkose spüren die PatientInnen die Stromstösse nicht mehr. Ihre Hirnströme werden während und nach der Behandlung mittels EEG überwacht. Und selbstverständlich geschieht nichts mehr ohne ihre ausdrückliche, schriftliche Einwilligung.

Die EKT gilt heute als eine der wirksamsten Therapien in der Psychiatrie. Und laut Heinz Böker, leitender Arzt am Zentrum für Depressions- und Angstbehandlungen der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, können im Gehirn keine strukturellen Schädigungen als Folge einer EKT nachgewiesen werden.

Jack Nicholson aber spukt noch in vielen Köpfen weiter.

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