Nr. 41/2009 vom 08.10.2009

Nutzlos und lebensgefährlich

Die Krankenkassenprämien geben zu reden. Mindestens so viel Aufregung müssten die Fallpauschalen verursachen, die in zwei Jahren über uns kommen sollen. Jetzt liesse sich das Unheil noch abwenden.

Von Susan Boos

Sie bauen das Gefährt um. Effizient soll es sein, wenn sie es ins Rennen schicken. Voraussichtlich wird es ohne Bremsen losbrausen – am 1. Januar 2012. Man müsse die Höllenmaschine aus dem Verkehr ziehen, bevor sie abgeht, verlangen kritische ÄrztInnen und Pflegefachleute. Und wenn dies nicht möglich sei, solle das Vehikel mindestens mit Bremsen ausgestattet werden.

Es geht um die neue Spitalfinanzierung. 2007 hat das Parlament beschlossen, das alte System auf den Kopf zu stellen und die DRG einzuführen. ExpertInnen sprechen das Kürzel auf Englisch aus und reden nur von Di-Ar-Dschi. Klingt abstrakt und dürfte uns bald ziemlich leid tun. Die Abkürzung steht für «Diagnosis Related Groups», was so viel bedeutet wie Fallpauschale. Dieses Abrechnungssystem wird in den USA angewendet und ist mitverantwortlich dafür, dass das US-Gesundheitssystem das teuerste der Welt ist.

Der Durchschnittsblinddarm

Bisher zahlen die Kantone und die Krankenkassen in den meisten Schweizer Spitälern für die einzelnen Dienste, die man erhält. Die eine Patientin liegt zum Beispiel nach einer Blinddarmoperation vier Tage im Spital, die andere zehn, weil es Komplikationen gab – folglich verrechnet das Spital je nach Aufwand und PatientIn weniger oder mehr.

Das ist mit den DRG vorbei. Künftig erhält das Spital von den Kantonen und den Krankenkassen nur noch eine Pauschale für die Kosten, die ein Blinddarm im Durchschnitt verursacht. Abgesehen davon, dass schon die Berechnung dieser Durchschnittskosten brisant ist, wird eine Blinddarmoperation zu einem Produkt wie ein Auto und die PatientInnen zu gutem oder schlechtem Verarbeitungsmaterial. Junge, ansonsten gesunde BlinddarmpatientInnen sind betriebswirtschaftlich betrachtet gutes Material – weil sie das Spital schnell verlassen und nicht viel kosten, womit dem Spital mehr von der Pauschale bleibt. Alte, chronisch Kranke, die oft Komplikationen machen, sind schlechtes Material – weil sie dem Spital viel Arbeit bescheren und mehr kosten, als die Pauschale hergibt.

Das Manifest

Im September publizierten einige ÄrztInnen und Pflegefachleute in der «Schweizerischen Ärztezeitung» ein «Manifest zum rechtzeitigen Ausstieg aus den DRG». Sie forderten, die Übung müsse abgebrochen werden, auch wenn das revidierte Krankenversicherungsgesetz – das diesen Systemwechsel vorschreibt – seit Anfang 2009 in Kraft ist. Sie argumentieren: «Gemäss Umfrage der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften SAMW halten unsere Patientinnen und Patienten die Pflege und die Menschlichkeit für die wichtigsten Anliegen der Medizin des 21. Jahrhunderts. Die DRG laufen diesem Anliegen diametral zuwider.» Mit dem neuen System liessen sich die gesundheitspolitischen Ziele, die es angeblich anstrebe, gar nicht erreichen: «Weder können damit Kosten gespart werden, noch wird die Transparenz und damit die Vergleichbarkeit der Versorgung verbessert.» Vielmehr führe das neue System zu steigenden Kosten und leiste «dem gläsernen Patienten Vorschub».

«In Deutschland fielen der DRG-Einführung 30 000 Stellen zum Opfer», heisst es weiter im Manifest: «Unter dem Begriff der Rationalisierung wird eine drastische Rationierung der Zeitbudgets eingeführt.»

Wie das Beispiel Deutschland zeigt, haben die Fallpauschalen im Alltag viele unangenehme Auswirkungen. Sie können dazu führen, dass man einem alten Patienten eine Magensonde legt, weil dies billiger ist, als wenn ihm eine Pflegerin das Essen eingibt. Man beatmet eine Sterbende, einfach weil sich das extra abrechnen lässt. Oder man macht aus einem Fall zwei Fälle, weil man daran doppelt verdient.

Auf der Website www.mydrg.de diskutieren deutsche ÄrztInnen ihre Probleme mit dem neuen Abrechnungsverfahren. Ihre Debatten illustrieren, wie gewaltig die Spitäler unter Druck stehen – fechten doch die Kassen rund ein Drittel der Fallkostenabrechnungen an. Ein Neurochirurg stellte auf der Website lakonisch fest, man müsse halt die PatientInnen vor dem Eingriff zu der Kontrollstelle schicken, damit im Voraus geklärt sei, ob die Leistung übernommen werde: «So, wie es jetzt ist, treten die Krankenhäuser immer in Vorleistung, ohne die Sicherheit, dass sie die Behandlung auch bezahlt bekommen.»

Ein dramatisches Dilemma

Erika Ziltener ist Historikerin, gelernte Pflegefachfrau, Präsidentin des Dachverbandes Schweizerischer Patientenstellen und sitzt für die SP im Zürcher Kantonsrat. Sie hat das Manifest gegen die DRG unterzeichnet und sagt, das Pflegepersonal stecke in einer unangenehm schwierigen Situation: «Mit dem neuen System steht es plötzlich mit den Patienten in einer Geschäftsbeziehung. Auf der einen Seite ist das Pflegepersonal dem Arbeitgeber, dem Spital verpflichtet – und sollte möglichst keine Kosten verursachen. Auf der anderen Seite sollte es sich gegenüber dem Patienten solidarisch und loyal verhalten.» Was gut ist für die PatientInnen, braucht nicht gut zu sein für das Betriebsbudget des Spitals. Wem werden sich die Pflegefachleute mehr verpflichtet fühlen – den Kranken oder der Buchhaltung? «Ich weiss nicht, ob dem Pflegepersonal schon voll bewusst ist, in welch ethisches Dilemma es geraten wird», sagt Ziltener.

Ende Monat soll dem Bundesrat eine DRG-Petition überreicht werden, die einige Garantien und flankierende Massnahmen fordert: damit kein Personal abgebaut, keine Löhne gesenkt und die medizinische Versorgung nicht verschlechtert wird. Die Gewerkschaft VPOD, der Verband des Pflegepersonals, der Verband der Assistenz- und OberärztInnen und weitere medizinische Fachverbände haben die Petition lanciert.

VPOD-Zentralsekretär Beat Ringger zählt die wichtigsten Probleme auf:

Die DRG-Finanzierung soll genutzt werden, um die Spitäler untereinander zu vergleichen (Benchmarking). Wenn die DRG ohne flankierende Massnahmen kommen, müssen sich alle Spitäler der Schweiz an den kostengünstigsten Spitälern orientieren – die im Kanton Appenzell Innerrhoden oder im Wallis liegen. Spitäler in Regionen mit höheren Lebenshaltungskosten und Löhnen werden deshalb zu massiven Sparmassnahmen gezwungen. Denn siebzig Prozent der operativen Kosten eines Spitals sind Personalkosten.

Wenn Spitäler sparen müssen, können sie dies beim Lohn oder den Vergütungen (zum Beispiel Nachtarbeitszuschläge) tun – oder sie können Stellen abbauen respektive weniger qualifiziertes Personal einstellen.

Die Spitäler werden wegen der DRG versuchen, die PatientInnen so früh wie möglich zu entlassen, auch wenn sie noch stark pflegebedürftig sind; in Fachkreisen spricht man von der «blutigen Entlassung». Damit werden Kosten nicht gesenkt, sondern nur auf Heime und Spitex verlagert.

Das DRG-Vehikel ist am Anrollen. Vor einigen Wochen gab der Kanton Solothurn bekannt, er werde wegen des neuen Finanzierungssystems 250 Spitalstellen streichen müssen. Und im Kanton Zug, wo man die Fallpauschale bereits eingeführt hat, setzten die Krankenkassen das örtliche Spital unter Druck. Das Kantonsspital Zug benötigte eine sogenannte «base rate» von 8900 Franken – das ist die Durchschnittspauschale aller Krankheitsfälle. Die Krankenkassen forderten eine Kürzung dieser Durchschnittspauschale auf 8000 Franken. Zum Vergleich: Im Kanton Bern legte die Regierung die «base rate» bei 9780 Franken fest. Dank des Widerstands der Gewerkschaften und Personalverbände entschied sich die Kantonsregierung für einen Kompromiss. Doch die Kassen rekurrierten beim Bundesverwaltungsgericht, dessen Entscheid noch aussteht.

«Die DRG-Begeisterten sagen, da lasse sich noch viel Fett aus dem System rausschneiden», konstatiert VPOD-Sekretär Beat Ringger. Doch das sei eine Illusion: «Das Gesundheitspersonal arbeitet heute schon am Limit, um eine gute Versorgung der PatientInnen zu sichern. Wird an Personal gespart, dann bricht die Pflegequalität ein.

Heilung ist mehr als ein Produkt

«Zum rechtzeitigen Ausstieg aus den DRG ist es schon zu spät!», stellte der zuständige FMH-Arzt, Pierre-François Cuénoud, in der «Ärztezeitung» fest. Doch auch den FachärztInnen ist nicht geheuer, was da auf sie zukommt. Die FMH unterstützt deshalb die Petition der Berufsverbände. Vor allem teilen sie die Forderung, es müsse dringend mit Begleitforschung begonnen werden. Ende September legte die FMH einen dicken Bericht vor, in dem sie darlegt, wie diese Begleitforschung aussehen könnte. Man braucht nämlich – um später überhaupt beurteilen zu können, welchen Schaden die Fallpauschalen anrichten – Daten, die zeigen, wie es vorher war. Deshalb müsste nach den Vorstellungen der FMH der Nationalfonds möglichst rasch diverse Studien initiieren. Doch der Bund zögert. Zwar hat er vor kurzem ein «Mandat für eine Machbarkeits- und Konzeptstudie» ausgeschrieben. Bis diese Studien in die Gänge kommen, dürfte es aber Monate dauern. Die FMH fürchtet, dass bei dem langsamen Tempo des Bundes die Zeit davonläuft.

Das gefährliche Vehikel DRG wird sich aber auch mit guten Begleitstudien nicht zähmen lassen. Die Basler Ökonomin Mascha Madörin nennt es eine «Zivilisationskatastrophe». Man gehe davon aus, dass es ein «Produkt Heilungsprozess» gebe, das man – wie die Herstellung eines Autos – immer effizienter gestalten könne: «Der Heilungsprozess ist aber kein Produkt, der Output ist auch nicht gleichbedeutend mit dem Outcome. Zum Output gehört zum Beispiel die Anzahl Operationen, das liesse sich noch messen. Der Outcome betrifft jedoch den Zustand des Patienten nach der Operation, und der lässt sich nicht ökonomisch standardisiert erfassen.»

Mit den DRG würden Dinge gemessen, die sich gar nie messen liessen, sagt Madörin: «Man kann keine Wirtschaftspolitik machen, die gute Pflege produziert. Man kann höchstens eine Wirtschaftspolitik betreiben, die gute Pflege zulässt!» Das wird aber nicht der Fall sein, wenn man dem Pflegepersonal die Zeit raubt, sich mit den PatientInnen zu beschäftigen.

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