Nr. 08/2015 vom 19.02.2015

Die guten Ideen aus Dänemark

Die Pflege und die Betreuung von LangzeitpatientInnen werden immer teurer. Deshalb wird gespart und privatisiert. Eine viel klügere Lösung bietet das dänische Modell: die grosszügige Finanzierung durch die öffentliche Hand.

Von Adrian Riklin (Text) und Andreas Bodmer (Fotos)

Alltag im Kopenhagener Altersheim Slottet: Besuchshund Bailey bei Frau Lindh.

Schlechte Arbeitsbedingungen, überforderte Angehörige und Pflegende, vernachlässigte PatientInnen: Die Pflege und Betreuung von LangzeitpatientInnen gerät in der Schweiz zunehmend in Schieflage.

Der Kostenanteil, den Langzeitpflegebedürftige aus dem eigenen Sack (und nicht über Steuergelder) bezahlen, beläuft sich auf rund sechzig Prozent – so viel wie in keinem anderen OECD-Land. Ginge es nach dem Willen bürgerlicher PolitikerInnen, soll diese unsolidarische Entwicklung auf Kosten der Pflegebedürftigen noch weiter forciert werden. Ein aktuelles Beispiel ist die derzeit von FDP- und SVP-Kreisen propagierte «Pflegeversicherung», die nach demselben unsolidarischen Kopfprämienprinzip finanziert werden soll wie die Krankenkassen. Dieser Versuch, die Langzeitpflege noch mehr aus der gesellschaftlichen Verantwortung zu nehmen, ist nur eines von vielen Vorhaben, das Gesundheitswesen neoliberal zu reformieren. Die Gewinner, die aus dem damit verbundenen Rückzug der öffentlichen Hand hervorgehen, sind schnell ausgemacht: Krankenversicherungen, die Pharmaindustrie – sowie immer mehr auch private Firmen, die Spitäler und Spitexbetriebe übernehmen.

Das falsche Argument

Zwar steht die medizinische Grundversorgung in der Schweiz im internationalen Vergleich noch immer sehr gut da. Doch seit dem 1. Januar 2012, mit Inkrafttreten des teilrevidierten Krankenversicherungsgesetzes, hat sich der Druck auf die PatientInnen und das Pflegepersonal weiter vergrössert. Zum einen sind öffentliche und private Spitäler seither grundsätzlich gleichgestellt, und in einigen Kantonen wurden bereits mehrere Spitäler aus der öffentlichen Verwaltung ausgegliedert. Zum anderen haben die Fallpauschalen auf der Basis von sogenannten Diagnosis Related Groups (DRG) den Wettbewerb unter den Spitälern zusätzlich angeheizt. Die Konsequenz davon ist, dass SpitalpatientInnen nunmehr nicht mehr nach individuellen Massstäben behandelt, sondern in pauschalisierte Fallgruppen eingeteilt werden.

Alltag im Kopenhagener Altersheim Slottet: Ein Junge aus dem benachbarten Hort beim Memoryspiel mit Frau Jörgensen.

In der spitalexternen Pflege hat sich insbesondere die 2011 eingeführte neue Pflegefinanzierung negativ ausgewirkt: Privatwirtschaftliche Heime und Spitexunternehmen können seither mit den Krankenkassen Leistungen abrechnen, ohne dabei die allgemein üblichen Arbeitsbedingungen in öffentlichen und subventionierten Institutionen einhalten zu müssen. Kombiniert mit der Sparpolitik vieler Kantone und Gemeinden, hat das den Privatisierungstrend verstärkt – mit der Folge, dass auch in öffentlich oder gemeinnützig geführten Betrieben immer noch marktorientierter gewirtschaftet wird. Im Kanton Bern ging das so weit, dass die Unterstützung von hauswirtschaftlichen Diensten durch die öffentliche Hand praktisch gestrichen wurde.

All die Bestrebungen, das Gesundheitswesen zu entsolidarisieren, werden mit dem gleichen Argument begründet: dem Kostenanstieg. Dabei belegen Studien, dass gerade in jenen Staaten (wie etwa den USA) die Gesamtkosten für die Gesundheitsversorgung am höchsten sind, in denen die Langzeitpflege weitgehend aus der gesellschaftlichen Verantwortung genommen wurde. Dagegen zeigt der Blick auf die skandinavischen Länder, dass sich eine grosszügige Finanzierung durch die öffentliche Hand volkswirtschaftlich auszahlt: In Dänemark zum Beispiel sind die Steuern, die für die Gesundheitsversorgung aufgewendet werden, weit höher als in der Schweiz, die Gesamtkosten für die Bevölkerung letztlich aber bedeutend geringer.

Präventive Hausbesuche

Wie sehr sich Dänemark und die Schweiz in der Langzeitpflege und -betreuung unterscheiden, verdeutlicht eine OECD-Studie aus dem Jahr 2011. Nach ihr betrugen die öffentlichen Ausgaben dafür in Dänemark 2,5 Prozent, in der Schweiz jedoch nur 0,9 Prozent des Bruttosozialprodukts (inklusive der privaten Beiträge sind es in der Schweiz rund 2 Prozent). Entsprechend gering sind in Dänemark die privaten Zuzahlungen für die Langzeitpflege (unter zehn Prozent). Derweil liegen die Spitzensteuersätze für die reiche Bevölkerung bei über fünfzig Prozent.

Die deutsche Gesundheitsökonomin Cornelia Heintze erklärt sich den Rückhalt, den das dänische System geniesst, dadurch, dass die Qualität der öffentlichen Dienstleistungen ein derart hohes Niveau hat, dass sie selbst Gutverdienende zufriedenstellt: Eine Politik, die sich in der Grundversorgung darauf beschränke, nur das Allernötigste zu garantieren, so Heintze, «wird immer auf tiefem Niveau bleiben – erst wenn auch die obere Mittelschicht angesprochen wird, ist eine gute Qualität gewährleistet».

Was also braucht es, um eine nachhaltige, soziale und volkswirtschaftlich vernünftige Langzeitpflege und -betreuung zu gewährleisten? Und stimmt es, dass der dänische Staat das, was er für eine umfassende Betagtenbetreuung und die damit verbundene Prävention ausgibt, gleich wieder einspart, weil die «reparierende» Gesundheitsversorgung damit entlastet wird? Mit solchen Fragen reiste im vergangenen November eine Delegation des sozialkritischen Thinktanks Denknetz nach Kopenhagen, um sich vor Ort ein Bild zu machen.

Die Grundlagen für die fortschrittliche dänische Pflegepolitik wurden bereits in den achtziger Jahren gelegt. Ziel war es, die kommunalen Gesundheitsdienste für alle EinwohnerInnen – unabhängig von ihrer Wohnform – noch zugänglicher zu machen. Bahnbrechend war dabei das 1984 gestartete Projekt der Gemeinde Skaevinge, dessen Grundzüge seither von den meisten Gemeinden übernommen worden sind: Unterschiedliche Dienste wurden in multiprofessionelle Teams zusammengeführt, Altenpflegeheime in Gesundheitszentren mit Einbindung privater Mietwohnungen umgewandelt. Daran wurde ein für die gesamte Gemeinde zuständiger Pflegedienst mit 24-Stunden-Service angeschlossen. Mit Erfolg: Bald zeigte sich, dass die Zahl der Krankenhauseinweisungen (und damit auch die Folgekosten) sinkt, wenn präventive Hausbesuche gemacht werden. Daraufhin machte der Gesetzgeber 2002 die präventiven Hausbesuche zu einem Pflichtangebot. Inzwischen werden in Dänemark rund zwei Drittel aller über 75-Jährigen vom häuslichen Altenservice erreicht.

Entsprechend weit gefasst ist in Dänemark der Pflegebegriff: Im Zentrum stehen soziale Betreuung und praktische Alltagshilfe. Damit verbunden ist eine niederschwellige Versorgung im Quartier. Dem Personal und den PatientInnen kommt zudem zugute, dass die Langzeitpflege und -betreuung nicht (wie in der Schweiz) in Minuten abgerechnet wird, sondern sich an der Erfüllung guter Standards orientiert. Wie sehr sich dieser Qualitätsanspruch etabliert hat, zeigt sich auch darin, dass die damit verbundenen Berufe weitgehend akademisiert und die Löhne überwiegend tarifgebunden sind. Gesetzlich festgeschrieben ist zudem, dass pflegende Angehörige Lohnersatzleistungen erhalten.

Besser als eine Pflegeversicherung

Die Erkenntnisse der Dänemarkreise sind in ein Positionspapier des Verbands des Personals öffentlicher Dienste (VPOD) eingeflossen, das Ende Januar an der Verbandskonferenz Gesundheit verabschiedet wurde. Viele der darin enthaltenen gewerkschaftlichen Forderungen (vgl. «Die fünf wichtigsten Forderungen» im Anschluss an diesen Text) werden zwar auch durch den bundesrätlichen Bericht «Gesundheit 2020» gestützt – zumindest äussert der Bundesrat darin die Absicht, «die Leistungen stärker auf die Krankheitsvorbeugung, die Langzeitversorgung von Menschen mit chronischen Krankheiten sowie auf den letzten Lebensabschnitt auszurichten». Damit die Weichen dafür aber tatsächlich gestellt werden, so VPOD-Zentralsekretär Beat Ringger, «braucht es einen nationalen gesetzlichen Auftrag auf Verfassungsebene, der die Langzeitpflege und -betreuung als öffentliche Aufgabe versteht – und eine für alle Bedürftigen zugängliche Versorgung mit guten, öffentlich getragenen Diensten in Pflege, Betreuung, Gesundheitsvorsorge und Alltagsbewältigung festschreibt».

Nun gehe es darum, die Ideen in die öffentliche Diskussion einzubringen und allenfalls in eine Volksinitiative münden zu lassen. Mit guten Gründen: Bereits hat die FDP ein weiteres gesundheitspolitisches Papier mit Vorschlägen für Sparmassnahmen angekündigt.

Langzeitpflege als öffentliche Aufgabe

Die fünf wichtigsten Forderungen

«Weichenstellung für eine bessere öffentliche Langzeitpflege und Betreuung», so heisst ein Papier des Verbands des Personals öffentlicher Dienste (VPOD). Es umfasst fünf Punkte:

1. Das Angebot der Spitex und der Pflegeheime muss erweitert und teilweise abgelöst werden durch Formen des begleiteten und betreuten Wohnens sowie teilstationäre Tages- und Nachtstrukturen. Spezialisierte Dienste und Reha-Angebote sind sinnvoll zu integrieren und innovative (auch generationenübergreifende) Wohnformen gezielt zu fördern. Pflege und Betreuung sind dabei möglichst ganzheitlich zu erbringen.

2. Die Kosten für die Betreuung, Gesundheitsvorsorge und Alltagsbewältigung sowie von Pflegeleistungen, die durch die Krankenkassen nicht gedeckt sind, sollen durch die Kantone getragen werden. Pflege- und Betreuungsbedürftige, die die Lebenshaltungskosten nicht tragen können, sollen dafür Ergänzungsleistungen erhalten.

3. Die institutionellen Anbieter sollen so weit als möglich objektbasiert finanziert werden. Der Trend zur Privatisierung muss aufgehalten werden.

4. Die Anstellungsbedingungen sollen sich nach denjenigen des übrigen Gesundheitspersonals richten. Als Massstab sollen die kantonalen Arbeits- und Lohnreglemente gelten. Kantone und Gemeinden, die mit öffentlichen Mitteln Leistungsaufträge vergeben, sollen die Einhaltung dieser Arbeitsbedingungen vorschreiben.

5. Die Finanzierung all dessen muss sichergestellt werden, indem die Kantone ihren Steuersenkungswettbewerb stoppen, Steuerschlupflöcher schliessen und die Steuern auf Gewinne, hohe Einkommen und Vermögen wieder anheben.

Adrian Riklin

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