Angenommen, Sie werden im Jahr 2014 aufgrund einer psychischen Erkrankung in eine psychiatrische Klinik eingewiesen: Sollte es mit rechten Dingen zugehen, so nehmen sich die dortigen Fachleute die dafür nötige Zeit, um Sie sorgfältig zu untersuchen und nach bestem Wissen und Gewissen zu behandeln.

Ab 2018 könnte diese Sorgfalt schweizweit infrage gestellt sein. Dann nämlich soll in der stationären Psychiatrie unter dem Kürzel «Tarpsy» (Tarif psychiatrique) ein einheitliches leistungsorientiertes Tarifsystem eingeführt werden. Die Basis dafür wären Fallpauschalen (Psychiatric Cost Groups, PCG), das Pendant zu den seit 2012 gültigen Diagnostic Related Groups (DRG) in den klassischen Spitälern (vgl. «Arithmetik für Fortgeschrittene» im Anschluss an diesen Text). Fallpauschalen werden, obwohl umstritten, in den Spitälern vieler Länder angewandt. Nicht so in der Psychiatrie: Hier will die Schweiz eine internationale Pionierrolle einnehmen.

Pseudoeffizienz

Kurzer Rückblick: Im Dezember 2007 beschlossen die eidgenössischen Räte in einer Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes ein Tarifsystem, in dem stationäre Spitalleistungen nach Fallpauschalen abgerechnet und nach einem festgelegten Schlüssel durch die Kantone und Krankenversicherer vergütet werden.

Zuständig für die Erarbeitung, Umsetzung und Weiterentwicklung des gesetzlichen Auftrags ist die Swiss DRG AG, eine gemeinsame Institution der Leistungserbringer, Versicherer und Kantone. Ziel dabei ist es, «Transparenz und Vergleichbarkeit zu bieten und damit Effizienz zu schaffen» sowie «bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven im Gesundheitswesen zu nutzen».

Wie wenig aber das neue Tarifsystem letztlich dem Wohl der PsychiatriepatientInnen dienen würde, lässt sich einfach erklären: Die Fallpauschale käme nach einer Mindestzahl von (zum Beispiel fünf) Behandlungstagen zur Auszahlung. Danach würde nur noch eine kleine Tagespauschale bezahlt. Damit würde der erste Fehlanreiz gesetzt: Die PatientInnen sollen nach dem fünften Tag so rasch als möglich entlassen werden. Der zweite Fehlanreiz besteht darin, möglichst Diagnosen mit hohen Pauschalentschädigungen zu stellen. Handkehrum kann der Fehlanreiz entstehen, PatientInnen zu lang zu behalten – zum Beispiel, wenn diese nach drei Tagen so weit wären, die Klinik zu verlassen, jedoch weitere Tage in der Klinik verbringen müssen, da diese erst am fünften Tag Anspruch auf eine Fallpauschale hat.

Wie negativ sich Fallpauschalen auswirken können, zeigen Daten aus den klassischen Spitälern: In Deutschland, das die DRG vor zehn Jahren eingeführt hat, erhält die Mehrzahl der SpitalärztInnen mittlerweile Bonizahlungen dafür, besonders lukrativ zu behandeln. Da aus diesen Gründen auch medizinisch nicht angezeigte Eingriffe vorgenommen werden, ist die Zahl der Operationen seither um 25 Prozent gestiegen.

Fallpauschalen führen überdies zu einem erheblichen Anstieg «blutiger Entlassungen». Das veranschaulicht eine Studie aus den USA: Die durchschnittliche Verweildauer von PatientInnen mit Schenkelhalsfrakturen senkte sich nach Einführung der DRG von 22 auf 
13 Tage; die Entlassungen in ein Pflegeheim stiegen von 38 auf 60 Prozent, der Anteil der PatientInnen, die auch nach einem Jahr noch im Pflegeheim waren, von 9 auf 33 Prozent.

Im Herbst 2012 bestätigten in der Schweiz zwei Drittel von 382 SpitalärztInnen im Rahmen einer Nationalfondsstudie, dass bereits in den ersten sechs Monaten nach Einführung der Fallpauschalen nützliche Behandlungen aus Kostengründen weggelassen oder durch billigere Therapien ersetzt sowie PatientInnen zu früh entlassen worden seien.

Der Patient als Ware?

Die Rechnung mit Fallpauschalen ist einfach: Je mehr PatientInnen in Kliniken eingewiesen und je schneller sie entlassen werden, desto mehr Gewinn macht eine Klinik.

In der Psychiatrie wäre das noch fataler, zumal hier die diagnostischen Unschärfen noch grösser sind und psychische Erkrankungen viel individueller verlaufen. Andi Dauru, Fachverantwortlicher bei der Schweizerischen Stiftung Pro Mente Sana für die Interessen psychisch kranker Menschen, befürchtet daher, «dass die PatientInnen dadurch nicht mehr die ihren individuellen Bedürfnissen entsprechenden Therapien erhalten». Der Begriff der «blutigen Entlassungen» lasse sich durchaus auf die Psychiatrie adaptieren: «Es bestünde die Gefahr, dass Therapien nicht abgeschlossen und Anschlussbehandlungen nicht aufgegleist werden.» Eine sorgfältige Abklärung brauche viel Zeit: «Dazu gehört auch der Versuch, die Ursachen für die Erkrankung zu finden und Kontakt mit dem sozialen und dem Arbeitsumfeld zu suchen. Zudem muss geklärt werden, wie sich die Medikamente auswirken und ob die Patientin weiterhin eine intensive Begleitung braucht.» Allein bis zu einer Verdachtsdiagnose brauche es mindestens zwei Wochen.

Im März hat der Verband des Personals öffentlicher Dienste (VPOD), die Gewerkschaft des Psychiatriepersonals, an einer Fachkonferenz beschlossen, sich gegen die Einführung der Fallpauschalen zu wehren.

Die Kritikpunkte: Tarpsy …

• installiere einen scheinbar objektiven Automatismus zur Finanzierung der psychiatrischen Versorgung,
• führe zu «Normbehandlungen», die aufgrund der individuellen Krankheitsverläufe unsinnig sind,
• schaffe den Anreiz, PatientInnen für eine Normaufenthaltsdauer auf jeden Fall in der Klinik zu behalten und nach Ablauf der Normtage so rasch als möglich zu entlassen,
• verführe zur einseitig medikamentenbasierten Behandlung auf Kosten von zeitaufwendigeren Therapien,
• mache aus PatientInnen ökonomische Objekte,
• führe dazu, dass pflegerische und weitere Leistungen nur noch als Kostenfaktor verbucht werden, was den Druck auf das nicht ärztliche Personal erhöhe,
• stärke die Macht der Krankenkassen und
• erfordere einen erheblichen administrativen Aufwand, der besser für die therapeutische Behandlung verwendet werden sollte.

Zudem: Da Tarpsy nur für stationäre Kliniken gelten würde, geriete auch die ambulante Versorgung in Gefahr. Schon heute sind die Verhältnisse in vielen Ambulatorien prekär, die ambulanten Tarmed-Tarife sind viel zu tief, und Pflegeleistungen werden nicht von den Krankenkassen mitfinanziert – die Deckung der Restkosten liegt im Gutdünken der Kantone und Gemeinden. «Unter solchen Umständen», so Beat Ringger, Zentralsekretär des VPOD, «wirkt Tarpsy dem von der Gesundheitsdirektorenkonferenz postulierten Prinzip ‹ambulant vor stationär› diametral entgegen.»

Aus all diesen Gründen fordert der VPOD den Bundesrat auf, «Tarpsy sofort zu stoppen und dem Parlament eine neue Vorlage zur Psychiatriefinanzierung zu unterbreiten». Darin sollen die stationäre, tagesstationäre und ambulante Versorgung als Ganzes erfasst, die Transparenz verbessert, das Prinzip «ambulant vor stationär» geschützt und die integrierte Versorgung gefördert werden. Ausgangspunkt sollen das Wohl der PatientInnen sowie angemessene Arbeitsbedingungen für das Personal sein. Dazu sei es unabdingbar, dass die Kliniken nachvollziehbare und transparente Personalschlüssel festlegten, die eine gute psychiatrische Versorgung garantieren. Ebenso sollen die Kantone ihren Beitrag zur Gewährleistung der Versorgungsqualität sichern und wo nötig erhöhen.

Die Gefahr von Diskriminierungen

Simon Hölzer, Geschäftsführer der Swiss DRG AG, entgegnet der Kritik, indem er zwischen dem Ansatz der Fallpauschalen in Spitälern und jenem der geplanten Fallteilpauschalen in der stationären Psychiatrie unterscheidet: «Im Gegensatz zur Akutsomatik in den klassischen Spitälern, wo ganz von Tages- auf Fallpauschalen umgestellt wurde, sind in der stationären Psychiatrie weiterhin Tagespauschalen als Bestandteil der Fallteilpauschalen vorgesehen.» Damit, so Hölzer, könnten auch der individuelle Krankheitsverlauf und die individuelle Aufenthaltsdauer von PatientInnen aus der gleichen Diagnosegruppe berücksichtigt werden, und das Ineinandergreifen von stationärer und ambulanter Versorgung bekäme einen höheren Stellenwert.

Beat Ringger hingegen betont, dass auch die Tatsache, dass weiterhin Tagespauschalen bezahlt würden, nichts an den Anreizwirkungen ändern würde: «Ob als Teil- oder als Vollanreize: Die Anreizwirkungen bleiben dieselben.»

Auch bei psychiatrischen ChefärztInnen stösst Tarpsy auf Gegenwehr. Ein Chefarzt, der anonym bleiben möchte, sieht das Grundproblem des Tarifsystems im Umstand, dass mit Diagnosen in der Psychiatrie keine verlässlichen Voraussagen über die tatsächlich anfallenden Kosten möglich sind: «Mit der Diagnose an sich gewinnt man in der Psychiatrie nichts in Bezug auf Aussagen zur Aufenthaltsdauer in einer Klinik und die Behandlungskosten.» Sobald die Vergütung mittels Fallteilpauschale erfolge, entferne man sich noch weiter von der individuellen Kostenwahrheit. «Letztlich entsteht dadurch eine sinnlose Zunahme des administrativen Aufwands – Zeit, die für die Patienten fehlt – sowie die Gefahr einer wissenschaftlich unhaltbaren, ökonomisch bestimmten Diskriminierung zwischen den Diagnosen und damit auch zwischen den Patienten.»

Die Swiss DRG AG will diesen Systemfehler ausbügeln, indem sie weitere Mittel zur Berechnung beizieht. Nachdem sich in einem ersten Durchlauf im Kanton Zürich ein psychopathologischer Fragebogen diesbezüglich als nicht brauchbar erwiesen hat, soll nun der HoNOS-Fragebogen (Health of the Nation Outcome Scales) dafür herhalten. Doch auch dieser für Qualitätsmessungen in der Psychiatrie entwickelte Fragebogen wird dadurch seinem Zweck entfremdet, dass er nicht für ökonomische Berechnungen konzipiert wurde.

Der SMHC, die Vereinigung der Direktoren, Chefärztinnen und PflegedirektorInnen der psychiatrischen Kliniken und Dienste, will sich nun mit kritisch-konstruktiven Einwänden zu Tarpsy auseinandersetzen. Auf Initiative des VPOD soll zudem die Allianz «Tarpsy stoppen» gebildet werden. Beat Ringger: «Wesentlich dabei wäre, auf Fallteilpauschalen zu verzichten und die ambulante und teilstationäre Versorgung sinnvoll in das Finanzierungssystem einzubeziehen.»