Nr. 02/2010 vom 14.01.2010

Das rentable Spital

Nur sechs Jahre nach der Einführung der fallbezogenen Pauschalvergütung in deutschen Spitälern hat sich das Gesundheitssystem bereits radikal verändert.

Von Ulrike Baureithel

«Die Patienten, die nun auf unsere Station kommen, sind älter und kränker – sie brauchen viel mehr Pflege als früher.» «Wir machen heute im Vergleich zu vorher das Dreifache an Untersuchungen, das geht wie am Fliessband.» «Es sind immer zu wenig Leute da, um die anfallende Arbeit zu erledigen.» «Nie kann ich eine Arbeit zu Ende bringen, weil ich ständig unterbrochen werde.» – Eindrücke und Momentaufnahmen aus deutschen Krankenhäusern. Sie zeugen von Arbeitsverdichtung, hohem Zeitdruck, störenden Unterbrechungen, vom Gefühl, das Pensum nicht mehr zu schaffen, oder von bürokratischen Hürden. Noch nie waren deutsche SpitalärztInnen und Pflegefachleute so unzufrieden. Ein Viertel aller angestellten ÄrztInnen sagt, dass sie den Beruf «eher nicht mehr» ergreifen würden, zehn Prozent sogar «sicher nicht mehr».

Die deutsche Spitallandschaft ist im Umbruch. Zwar haben die organisierten SpitalärztInnen in den letzten Jahren Arbeitszeitverkürzungen und Lohnerhöhungen durchgesetzt – nicht zuletzt auf Kosten der Pflegefachleute. Doch auch sie stöhnen unter der Arbeitslast und über die schleichende berufliche Dequalifizierung durch das zunehmende ökonomische Kalkül der Spitäler. In den letzten Jahrzehnten haben Massnahmen zur Kostenreduktion und immer neue Sparrunden im Gesundheitssystem viele stille Reserven aufgezehrt. Stets ging es darum, möglichst viele Spitalbetten abzubauen, die Arbeit rationeller zu machen und zu verdichten.

Als Höhepunkt der Entwicklung wurde 2003 die fallorientierte und pauschalierte Vergütung von Spitalleistungen eingeführt, die sogenannten Diagnosis Related Groups (DRGs, zu Deutsch Diagnosegruppen), und so das alte System der Abrechnung nach Liegetagen abgelöst. Die DRGs, so die viel zitierte Einschätzung von Andreas Tecklenburg, Vizepräsident der Medizinischen Hochschule Hannover, haben «die Welt der Krankenhäuser mehr verändert als alle vorherigen Gesundheitsreformen zusammen». Im gerade erschienenen «Krankenhausreport 2010» des Wissenschaftlichen Instituts der Krankenkasse AOK wird die grössere «Markttransparenz» und «Produktivitätssteigerung» des DRG-Systems gefeiert.

Bürokratische Gründlichkeit

Zunächst ist das von Australien übernommene DRG-System nur ein Klassifizierungssystem, bei dem stationäre Leistungen möglichst genau abgebildet und abgerechnet werden. Es sollte die undurchsichtigen Abrechnungen im stationären Bereich transparent machen und setzt die genaue Dokumentation der medizinischen und pflegerischen Tätigkeiten voraus. Doch anders als in Australien, wo gerade mal zwei Drittel der stationären Krankheitsereignisse erfasst werden, wurde das System «in typischer deutscher Gründlichkeit», so Johann Graf, mit Ausnahme der Psychiatrie, auf das Gesamtbudget ausgeweitet.

Johann Graf ist Personalrat des Uniklinikums Tübingen und gleichzeitig als Angestelltenvertreter im Aufsichtsgremium der Allgemeinen Ortskrankenkasse tätig. Mit 16 000 Betten und 8000 Beschäftigten ist das Klinikum eines der führenden Zentren der Hochschulmedizin. Die bei der Einführung der DRGs grassierende Furcht der Grossspitäler, dass ihre Mehrleistungen und Vorhaltekosten – Mehrausgaben für spezialisierte Apparate oder teurere Untersuchungen, wie sie in einem grossen Spital verstärkt anfallen – nicht genügend berücksichtigt würden, habe sich als unbegründet erwiesen, so Graf.

Inzwischen ist der DRG-Katalog mit über 1100 Klassifizierungen (Stand 2008) so ausdifferenziert, dass fast alle Bereiche gut abgebildet sind. Die US-Versicherungen Medicare und Health Care verfügen nur über 499 respektive 661 DRGs – was einem eher groben Raster entspricht. Das bestätigt eine 2007 vom Bundesministerium initiierte Umfrage bei den Spitälern wie auch eine gerade erschienene Studie zum Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System (WAMP). Die SozialforscherInnen des Wissenschaftszentrums Berlin und des Zentrums für Sozialpolitik der Universität Bremen befragten Spitalangestellte in zeitlichen Abständen nach den Folgen der DRGs für ihre Arbeit und für die Versorgung der PatientInnen.

Auch was die erwartete Zunahme von Frühentlassungen der PatientInnen – in Fachkreisen «blutige Entlassung» genannt – betrifft, wurde zu schwarz an die Wand gemalt. Obwohl sich die Liegezeit der PatientInnen zwischen 2003 und 2008 um 8,3 Prozent verkürzt hat, und trotz vieler in den Medien skandalisierter Fälle, sind vier Fünftel der ÄrztInnen und drei Viertel der Pflegefachleute davon überzeugt, dass die meisten PatientInnen noch immer angemessen lange versorgt werden. «Die schlimmsten Befürchtungen haben sich nicht bestätigt», sagt Personalrat Graf. Vor allem deshalb, weil kein Spital Interesse daran habe, sich mit juristischen Klagen von PatientInnen herumzuschlagen.

Einfach verschwunden

Der sogenannte Drehtüreffekt – die zu frühe Entlassung und spätere Wiederaufnahme von PatientInnen – stellt sich anderweitig ein: Viele PatientInnen werden aufgrund der Fallpauschalen und der damit verbundenen Verkürzung der Liegezeiten zu schnell in die Rehabilitation abgeschoben. Oft sind ihre Wunden noch nicht vollständig verheilt oder die PatientInnen nach einer Operation noch so schwach, dass sie die Reha-Massnahmen gar nicht in Anspruch nehmen können. Hinzu kommt, dass sich durch die Frühentlassung die Aufgaben der Reha-Beschäftigten verändern. Immer häufiger sind sie auch für die Wundversorgung oder fürs Fädenziehen zuständig, wie eine weitere Studie zeigt. So wird der Reha-Sektor, wie das «Deutsche Ärzteblatt» schreibt, zu einer Art «medizinischem Durchlauferhitzer» – mit bedenklichen Folgen.

Betroffen sind besonders PatientInnen, die bereits älter sind oder an mehreren Krankheiten gleichzeitig leiden. Wenn sie nach einer schweren Operation oder aus der Reha entlassen werden, sind sie oft noch nicht in der Lage, sich selbst zu versorgen. Doch im deutschen Gesundheitssystem gibt es eine Versorgungslücke: PatientInnen erhalten zu Hause keine Unterstützung und bleiben auf ehrenamtliche HelferInnen angewiesen. In der stationären Akutversorgung haben DRGs dagegen eine Selektionswirkung. So werden bevorzugt PatientInnen aufgenommen, deren Behandlung Geld bringt. «Ich habe schon erlebt, dass der Vorstand an die ärztlichen Direktoren die Direktive ausgibt, solche DRGs zu pushen, die schwarze Zahlen bringen», sagt Graf, «und die anderen möglichst abzuschieben.»

Was das bedeutet, erzählt Gabriele Kaiser, ebenfalls Personalrätin am Klinikum Tübingen und Krankenschwester in der Abteilung für Hämatologie, Rheumatologie und Pulmologie. Früher sei die Station ausschliesslich für die Häma-PatientInnen zuständig gewesen. Aber trotz Zusammenlegung der drei Fachrichtungen seien nach der Einführung der Fallpauschale die kostspieligen Rheumafälle einfach verschwunden. «Stattdessen machen wir jetzt oft Bronchoskopien», sagt sie, «die werden hoch vergütet.» RheumapatientInnen würden kaum mehr aufgenommen, weil sie kein Geld bringen. «Ich weiss nicht, wo die nun bleiben.» Auch Kaiser klagt über die Arbeitsbelastung und den Druck, die Fallzahlen zu erhöhen und PatientInnen früher zu entlassen. «Die sind dann nach ein paar Tagen wieder in der Notaufnahme.» Auf der einen Seite werden aus Kostengründen Stationen zusammengelegt, und die Pflegefachleute müssen mit mehreren ÄrztInnenteams kooperieren. Gleichzeitig werden immer mehr ärztliche Leistungen wie Blutabnahmen an Pflegefachleute delegiert, während Teile der pflegerischen Arbeit wiederum schlecht bezahltes Servicepersonal übernimmt. «Es mag ja ganz nett für die Patienten sein, wenn sie von einer Hotelfachkraft beraten werden, was sie essen sollen», so Kaiser. «Mit ganzheitlicher Pflege, die wir einmal mühsam durchgesetzt haben, hat das aber nichts zu tun.»

Konkurrenzkampf

Widersprüchlich sind die Angaben, inwieweit die Fallpauschalen den Aufwand für die Dokumentation erhöht haben – und ob er gar die Versorgung gefährdet. Johann Graf und Gabriele Kaiser sind überzeugt, dass die bürokratischen Arbeiten stark zugenommen hat – und das sei «durchaus arbeitsmarktwirksam», wie Graf ironisch anmerkt. KontrolleurInnen werden nämlich nicht nur in den Spitälern, sondern auch bei den Krankenkassen eingesetzt.

Aus der WAMP-Befragung lässt sich allerdings kein dramatischer Anstieg der Dokumentationsarbeit herauslesen. Der Berliner Gesundheitswissenschaftler Rolf Rosenbrock – Koautor der Studie – vermutet, dass sich diese verzerrte Wahrnehmung der Beschäftigten eher mit dem verbreiteten Vorurteil gegen Bürokratie erklären lasse. Rosenbrock ist jedoch überzeugt, dass der Einzug der betriebswirtschaftlichen Kennziffernrechnung, durch die Spitäler wie beliebige Unternehmen gehandelt würden, weitgehend ungesteuert verläuft. Dass es dabei aber nicht um deren durchaus wünschenswerte medizinische Qualität geht, sondern um privatwirtschaftliche Konkurrenz, bei der um gewinnbringende PatientInnen und hohe Fallzahlen gekämpft wird, bestätigt auch Graf. Er verteidigt zwar nicht das alte, von den Spitälern vielfach missbrauchte System, bei dem die individuelle Liegezeit der PatientInnen abgerechnet wurde, befürchtet aber, dass der zunehmende Kostendruck zulasten der medizinischen Versorgung geht.

Noch sichern in Deutschland die Bundesländer die Krankenhausversorgung. Noch nimmt die grosse Mehrheit der ÄrztInnen und Pflegefachleute ihren Auftrag ernst, PatientInnen nach medizinischer Notwendigkeit zu versorgen und sie nicht als KundInnen zu bedienen. Doch das Gesundheitssystem befindet sich im Umbruch, und der Konflikt zwischen Überzeugung und ökonomischer Handlungslogik ist schon spürbar. Bald könnten Zeiten anbrechen, in denen sich das ärztliche und pflegerische Selbstverständnis verändert, besonders unter den Jüngeren, in deren Ausbildungswegen das Effizienzdenken bereits verankert ist.

Bernard Braun u. a.: «Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler – Auswirkungen der DRGs auf Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen im Krankenhaus». Verlag Hans Huber. Bern 2010. 312 Seiten. 59 Franken.

www.wamp-drg.de

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