Nr. 15/2005 vom 14.04.2005

Evidenz? Glaube?

ImpfkritikerInnen und ImpfbefürworterInnen stehen sich unversöhnlich gegenüber. Trotzdem kann man sich auch als LaiIn eine eigene Meinung bilden.

Von Marcel Hänggi

«Schockiert» über eine «derart systematisch einseitige, tendenziöse und inhaltlich oft falsche Präsentation», hat die Eidgenössische Kommission für Impffragen in der «Schweizerischen Ärztezeitung» vom 2. März 2005 einen Ratgeber angegriffen, den die Schweizerische Stiftung für Konsumentenschutz (SKS) herausgibt. Am 6. April folgte in der «Ärztezeitung» eine Stellungnahme der SKS; eine wissenschaftliche Replik ist geplant.

Derartige Wissenschaftsdebatten kann man als Laie in der Regel den ExpertInnen überlassen. Ausgerechnet in der besonders langwierigen und heftigen Impfdebatte aber müssen zumindest alle Eltern kleiner Kinder Position beziehen. Ausgangspunkt für diese Recherche war eine solche Situation: die Ratlosigkeit des Schreibenden, Vater einer drei Monate alten Tochter, angesichts widersprüchlicher Empfehlungen.

Die Kontroverse dreht sich um dutzende von Argumenten und Gegenargumenten. Ein Beispiel: Die SKS-Broschüre «Impfen - Grundlagen für einen persönlichen Impfentscheid» schreibt, die Impfung gegen Hepatitis B stehe im Verdacht, multiple Sklerose zu begünstigen. Falsch, schreibt die Impfkommission: Neuere Studien hätten den Verdacht widerlegt. Stimmt, sagt Hansueli Albonico, leitender Arzt an der komplementärmedizinischen Abteilung des Regionalspitals Emmental und Koautor der SKS-Broschüre, aber: Mehrere dieser Gegenstudien seien von Impfstoffherstellern finanziert worden und also interessengeleitet. Richtig sei, sagt Claire-Anne Siegrist, Professorin für Vakzinologie an der Uni Genf und Präsidentin der Impfkommission, dass keine einzige Studie perfekt sei und dass viele Studien von der Industrie finanziert würden. Sie wäre die Erste, die froh wäre, auf diese Finanzierung verzichten zu können, doch fehle der politische Wille, solche Studien mit öffentlichen Geldern zu finanzieren. Aber wenn zehn von elf Studien den Zusammenhang zwischen Impfung und multipler Sklerose widerlegten, sei die Evidenz doch extrem hoch. - Wem glauben?

C’est le ton qui fait ...

Im Streit ums richtige Impfen steht die Impfkommission (wie das Bundesamt für Gesundheit BAG und die Weltgesundheitsorganisation WHO) am einen Ende des Meinungsspektrums, am maximalistischen Pol: Gegen neun Krankheiten sollen möglichst alle Kinder möglichst früh geimpft werden. Weder ImpfkritikerInnen noch Komplementärmedizin sind in dem unabhängigen, von Bundesrat Pascal Couchepin eingesetzten Beratungsgremium vertreten. Im Interview mit der «Ärztezeitung» beklagt Impfkommissionspräsidentin Siegrist, die Schweiz bilde das «Schlusslicht» bei der Masernimpfung, weshalb hierzulande, anders als etwa in Finnland, die Masern noch nicht ausgerottet seien. Dann leiten die Interviewer zum eigentlichen Thema über: «Sprechen wir doch über die berühmte Broschüre mit dem Titel ‹Impfen - Grundlage für einen persönlichen Impfentscheid›: Glauben sich die Autoren dazu berufen, gegen das Impfen in den Krieg ziehen zu müssen?»

Martialische Worte. Wenn man als LaiIn vorerst ratlos ist, lohnt es sich, auf den Ton zu achten. Der ist gereizt: Die Autoren der Broschüre werden in der «Ärztezeitung» - was allen Regeln wissenschaftlichen Zitierens widerspricht - nicht namentlich genannt, sondern lediglich als «ein Ökonom unter Mithilfe zweier einschlägig bekannter impfkritischer Ärzte» erwähnt und von Siegrist im französischen Originalinterview als «naturopathes» bezeichnet.

Weshalb dieser Angriff gegen eine Broschüre, die erstmals 2000 und zuletzt in überarbeiteter Fassung 2004 aufgelegt wurde? Weil immer mehr verunsicherte Ärzte von Mitgliedern der Impfkommission hätten wissen wollen, wie sie auf Fragen reagieren sollten, die ihre PatientInnen aufgrund der SKS-Broschüre stellten, sagt Siegrist. Das sei legitim: «Es gibt keine schlechten Fragen.» Den ÄrztInnen hätten aber oft die richtigen Antworten gefehlt. Deshalb habe man beschlossen, diese zusammenzustellen und zu publizieren.

Am anderen Ende des Meinungsspektrums im Impfstreit stehen die ImpfgegnerInnen, für die Impfungen nicht nur unwirksam, sondern auch gefährlich sind; einige wittern gar Verschwörungen. Die Impfkommission erweckt in ihrem Artikel den Eindruck, die SKS-Broschüre vertrete diese Position, und erkennt darin eine «grundsätzlich ablehnende Haltung gegenüber der Impfprävention».

Dies ist (und das kann auch der Laie einschätzen) falsch. Die Broschüre legt zwar ihr Gewicht auf kritische Aspekte. Man habe damit, sagt Mitautor Albonico (der selber Impfprogramme in Simbabwe geleitet hat), durchaus ein Gegengewicht zu den offiziellen Kampagnen schaffen wollen. Die Broschüre rät aber keineswegs prinzipiell vom Impfen ab, sondern plädiert dafür, individuell zu entscheiden.

Das tönt moderat. Doch für die MaximalistInnen ist das ein falscher Ansatz: Ihr Ziel ist, Krankheiten wie Masern, Röteln und andere auszurotten. Individuelle Entscheide haben da keinen Platz. Claire-Anne Siegrist: «Wenn Sie Ihr Kind gegen eine nicht ansteckende Krankheit wie Starrkrampf nicht impfen, so gefährden Sie damit einzig Ihr Kind. Wenn Sie aber gegen hochansteckende Krankheiten wie Masern nicht impfen, tragen Sie dazu bei, dass der Krankheitserreger weiter existieren kann. Es fällt mir schwer, den Eltern, die davon profitieren, dass alle Kinder in der Nachbarschaft geimpft sind, die ihr eigenes Kind aber nicht impfen lassen, diese Haltung nicht vorzuwerfen.»

Nicht einfach böse

ImpfkritikerInnen halten die meisten Krankheiten für nicht ausrottbar. Um etwa die Masern auszurotten, müssten 95 Prozent der Bevölkerung geimpft sein (bei den weniger ansteckenden Pocken reichten 80 Prozent). Ohne Impfzwang sei das kaum zu erreichen - abgesehen davon, dass nicht alle Personen auf die Impfung ansprächen. Wenn aus dem sehr gut durchimpften Finnland keine Masernerkrankungen mehr gemeldet würden, so sei das noch kein Beweis dafür, dass die Masern dort tatsächlich eliminiert seien.

Zudem ist das Ziel an sich umstritten. Mit den Kinderkrankheiten habe das menschliche Immunsystem leben gelernt, schwere Komplikationen seien in den Industrieländern sehr selten. Krankheiten seien nicht ausschliesslich schlecht, sondern auch wichtige Erfahrungen im Leben eines Kindes (dem halten die ImpfbefürworterInnen entgegen, ein Kind werde auch ohne Masern, Mumps und Röteln oft genug krank). Es gebe Hinweise, wonach Erkrankungen mit hohem Fieber die Resistenz gegen andere Krankheiten wie etwa Krebs erhöhten. Besonders heikel sei eine Beinahe-Eliminierung: Im Falle einer Rückfallepidemie sei eine Bevölkerung, die zwar geimpft sei, aber keinen natürlichen Kontakt mit dem Virus mehr hatte, anfälliger. Weil der Impfschutz mit der Zeit nachlässt, eine durchgemachte Krankheit aber ein Leben lang schützt, bestehe ausserdem die Gefahr, dass Kinderkrankheiten ins Erwachsenenalter verschoben würden; für Erwachsene aber seien diese gefährlicher als für Kinder.

Eltern mögen sich mit der Frage, welcher Seite sie glauben wollen, überfordert fühlen. Aber letztlich müssen auch ÄrztInnen, selbst FachärztInnen, oft Glaubensentscheide treffen. Zu unsicher sind die Zahlen. Zu oft müssen Entscheide aufgrund von Vermutungen getroffen werden. Ein häufiger Satz im Artikel der Eidgenössischen Impfkommission lautet: «Es gibt keine Studie, die zeigt, dass ...» Richtig, sagen ImpfkritikerInnen: Viele Fragen rund ums Impfen seien unzureichend erforscht. Genau diese Unsicherheiten stünden in einem krassen Missverhältnis zu den Ambitionen der offiziellen Impfprogramme.

Das Fanal von Vioxx

Aufseiten der KritikerInnen ist die Rede von gesundheitlichen Gesamtwirkungen und von möglichen Langzeitfolgen - Dinge, die sich schwer untersuchen lassen. ImpfkritikerInnen sind eher bereit, der «Natur» zu vertrauen, den im Zusammenleben der Menschen mit den Krankheitserregern entwickelten Abwehrfähigkeiten; sie sehen durch Massenimpfungen ein ökologisches Gleichgewicht gefährdet.

Für BefürworterInnen von Ausrottungskampagnen gibt es kein zu bewahrendes Gleichgewicht. Sie sprechen vom Rückgang der einzelnen Krankheiten dank der Impfungen, sind eher bereit, der medizinischen Wissenschaft zu vertrauen und fordern «Evidenz statt Behauptungen». Doch der Entscheid, sich nur auf Evidenz zu verlassen, ist bereits auch ein inhaltlicher Entscheid: für eine Sichtweise, die sich für untersuchbare Zusammenhänge interessiert («fragmentarische» Fragestellungen sind leichter untersuchbar als «ganzheitliche») sowie für Fragestellungen, deren Untersuchung auch finanziert wird (Geldgeber sind in den meisten Fällen Pharmaproduzenten).

Der Skandal um das Schmerzmedikament Vioxx hat Ende 2004 gezeigt, wie nicht nur Pharmafirmen Studien gezielt so anlegen, dass vermutete Nebenwirkungen eines Medikaments darin nicht manifest werden, sondern wie auch Aufsichtsbehörden - im konkreten Fall die U.S. Food and Drug Administration - die Veröffentlichung unliebsamer Forschungsresultate zu verhindern suchen. Es wäre unfair, wegen des Vioxx-Skandals die ganze Forschung in Zweifel zu ziehen. Die ImpfkritikerInnen tun das (anders als radikale ImpfgegnerInnen) auch nicht. Doch die Glaubwürdigkeit der medizinischen Wissenschaft ist angeschlagen, und die Evidenz ist nicht so eindeutig, wie ImpfpromotorInnen sie darstellen. Wie sie sie darstellen müssen, wenn sie eine möglichst vollständige Durchimpfung der Bevölkerung ohne Zwangsmassnahmen erreichen wollen.

Der Schreibende wird sich vorbehalten, seine Tochter nicht vollständig nach den offiziellen Empfehlungen zu impfen.

Wie wahrscheinlich sind Impfschäden?

Nach Angaben von Swissmedic wurden in den letzten drei Jahren durchschnittlich 111 unerwünschte Impffolgen pro Jahr gemeldet. Ein Viertel davon waren schwerwiegende Folgen (eine Hospitalisation erfordernd); Bagatellreaktionen werden nicht erfasst. Ein Fünftel der gemeldeten Fälle betraf Kleinkinder (null bis zwei Jahre), davon wiederum 9 Prozent schwerwiegende.

Laut Bundesamt für Gesundheit (BAG) werden jährlich 1,7 Millionen Dosen an Kleinkinder verimpft. Folglich wird pro 77000 verabreichte Dosen eine unerwünschte Impffolge gemeldet. Nach BAG-Empfehlung sollten Kleinkinder 26 Impfdosen erhalten. Die hypothetische Wahrscheinlichkeit, eine Meldung auszulösen, beträgt für ein «vollständig» geimpftes Kind also 1:3000. Zum Vergleich: Die Wahrscheinlichkeit schwerer Folgen (Hirnhautentzündung) nach einer Masernerkrankung wird von BAG-nahen Fachleuten im Bereich 1:1000 bis 1:2000 angesiedelt, ImpfkritikerInnen gehen von 1:10000 aus.

Richtig gerechnet? Vorsicht, sagt Daniel Koch vom BAG: Nicht alle Fälle, die gemeldet werden, sind tatsächlich Impffolgen. Die Zahl der Impfkomplikationen liegt deutlich tiefer. Eine BAG-Broschüre spricht von weniger als einer schwerwiegenden Nebenwirkung auf 100000 Anwendungen.

ImpfkritikerInnen wiederum nehmen an, die Zahl der Impfkomplikationen liege höher als die Zahl der Meldungen: Zwar schreibt das Heilmittelgesetz ÄrztInnen vor, potenziell schwerwiegende, bisher unbekannte und lebensbedrohliche Impfkomplikationen und allfällige Produktionsfehler von Impfstoffen zu melden, doch wird die Meldedisziplin (auch von ImpfbefürworterInnen) allgemein als tief eingeschätzt: Man spricht von «underreporting». Zudem wird nicht jede Impfkomplikation als solche erkannt; allfällige Spätfolgen können gar nicht einer Ursache zugeordnet werden.

Das deutsche Bundesamt für Impfstoffe (Paul-Ehrlich-Institut, PEI) hat die bei ihm gemeldeten Zahlen aufgeschlüsselt: Nur 0,2 Prozent der Fälle sind «sicher» Impffolgen. Ein Viertel der Fälle konnte nicht eingestuft werden; vom Rest betrachtet das PEI 55 Prozent als «wahrscheinliche», 36 Prozent als «mögliche» und 9 Prozent als «unwahrscheinliche» Impffolgen. Geht man (optimistisch) davon aus, dass jeder zweite Verdachtsfall einer Impfkomplikation gemeldet wird, so gab es mehr «wahrscheinliche» Impffolgen als Meldungen.

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