Nr. 36/2009 vom 03.09.2009

Ein zahnloser Plan

Staatlich gelenkte Gesundheitsmodelle wie in Kanada, Grossbritannien oder Frankreich werden in den USA als «unamerikanisch» zurückgewiesen. Jetzt versucht Präsident Obama eine sanfte «Verschweizerung» des US-Gesundheitssystems. Senkt das die Kosten? Wer gewinnt? Wer verliert?

Von Lotta Suter

Die US-Präsidenten Theodore Roosevelt, Franklin Roosevelt, Harry Truman, John F. Kennedy, Richard Nixon, Jimmy Carter, Ronald Reagan und zuletzt Bill Clinton in den neunziger Jahren sind alle an der Reform des unsozialen US-amerikanischen Gesundheitswesens gescheitert. Schafft Barack Obama nach mehr als hundert Jahren endlich den grossen Schritt?

Ein radikaler Umbau, wie etwa in Grossbritannien nach dem Zweiten Weltkrieg, ist angesichts der entschlossenen Gegnerschaft in den USA undenkbar – zu mächtig ist die unappetitliche Allianz von rechtsextremem Fanatismus, republikanischer Parteipolitik und profitgieriger Gesundheitsindustrie. Allenfalls reicht der politische Wille von Regierung und Parlament für den Umstieg vom teuersten zum zweitteuersten Gesundheitssystem der Welt. Das wäre immerhin eine Einsparung von fast vierzig Prozent, denn in den USA werden pro Person und Jahr für die Gesundheit 7241 Dollar ausgegeben, in der Schweiz sind es 4417 Dollar. Doch ist eine «Swissification», wie der Ökonom Paul Krugman es nennt, überhaupt möglich? Wie weit lässt sich das Modell Schweiz vom wohlorganisierten, übersichtlichen, sozial relativ gut abgesicherten Kleinstaat auf die politisch wie wirtschaftlich deregulierten USA übertragen?

Reiche sind zufrieden

Die grösste amerikanische Dachorganisation für Gesundheitsfragen, die National Coalition on Health Care (NCHC), veranschlagt die Gesundheitskosten in den USA für das Jahr 2009 auf 2,5 Billionen Dollar. Das sind 17,6 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (in der Schweiz werden es bis Ende Jahr rund 11 Prozent des BIPs sein). Die US-AmerikanerInnen geben mehr für die Gesundheit aus als fürs Wohnen oder fürs Essen. Präsident Obama selber beginnt seine Plädoyers für die Gesundheitsreform stets mit solchen Aussagen: Die Gesundheitskosten steigen in den USA dreimal schneller als die Löhne. Eine US-Familie zahlt mindestens 5000 Franken mehr im Jahr für die Gesundheitsvorsorge als EinwohnerInnen anderer OECD-Länder. Ohne Reform hat das US-Gesundheitswesen keine Zukunft.

Nun kann man zwar zu Recht argumentieren, ein Staat könne sein Geld für weitaus Dümmeres ausgeben als für die Volksgesundheit – etwa für Angriffskriege oder für die Rettung der Banken. Doch die Mehrausgaben im Gesundheitsbudget liessen sich bloss dann rechtfertigen, wenn die Menschen in den USA auch gesünder wären und älter würden als in vergleichbaren Ländern. Das trifft nicht zu. Die Lebenserwartung ist in den USA niedriger und die Säuglingssterblichkeit markant höher als in der Schweiz. Internationale Studien bewerten den allgemeinen Gesundheitszustand der US-Bevölkerung als vergleichsweise schlecht. Vielleicht haben die verbreitetsten Gesundheitsprobleme der US-AmerikanerInnen – Herzkrankheiten, Übergewicht, Diabetes und bestimmte Krebsarten – eher mit dem American Way of Life, mit ausgeprägter sozialer Ungleichheit, Städtebau, Energie- und Verkehrspolitik sowie Landwirtschaftssubventionen zu tun als mit dem Gesundheitssystem. Tatsache bleibt, dass das teuerste Gesundheitssystem der Welt bisher kräftig zu dieser Negativstatistik beitrug.

Gemäss Schätzungen des Washingtoner Urban Institute sterben in den USA jedes Jahr 27 000 Menschen, weil sie keinen oder nur mangelhaften Zugang zur Gesundheitsversorgung haben. US-AmerikanerInnen verzichten aus finanziellen Überlegungen doppelt so häufig auf Pflege wie in vergleichbaren Ländern. Neben gut verdienenden SpitzenmedizinerInnen in renommierten Spitälern gibt es in diesem Land auch BarfussärztInnen, die in sogenannten Free Clinics arbeiten. Anfang August standen zum Beispiel Tausende von Menschen in Inglewood, einem Vorort von Los Angeles, Schlange, als die Ärztegruppe Remote Area Medical, die 1985 für Einsätze in der Dritten Welt gegründet worden war, ihre unentgeltlichen Dienste anbot.

Konkurs wegen der Spitalrechnung

Diese Disparität in der medizinischen Versorgung spiegelt sich in der Beurteilung des US-Gesundheitssystems durch die Bevölkerung wider. Gemäss einer Umfrage des Pew Institute schätzen bloss die gut betuchten US-AmerikanerInnen ihre Gesundheitsvorsorge als überdurchschnittlich gut ein. Mit abnehmendem Einkommen schwindet auch die Begeisterung für ein Gesundheitssystem, das sich wie irgendein anderes Warenangebot an der Kaufkraft der KonsumentInnen und nicht am Bedürfnis der Kranken orientiert. Das geht so weit, dass zwei Drittel der Privatkonkurse in den USA (rund eine Million waren es im vergangenen Jahr) im Wesentlichen durch medizinische Probleme oder Medikamenten-, Arzt- und Spitalrechnungen ausgelöst wurden; vier Fünftel der bankrotten Familien hatten eine Krankenversicherung, aber eine mit zu hohen Selbstbehalten, zu rigiden Kostenbeschränkungen und zu grossen Versorgungslücken, etwa was die Medikamente angeht.

Das Gesundheitsforschungsinstitut Commonwealth Fund schätzt die Zahl der US-AmerikanerInnen im erwerbsfähigen Alter, die wegen ihrer Gesundheitsprobleme in Zahlungsschwierigkeiten oder Schulden geraten sind, heute auf 72 Millionen; das sind 42 Prozent dieser Altersgruppe. Gesundheitsversorgung ist für die Durchschnittsbürgerin, den Durchschnittsbürger im Land der unbegrenzten Möglichkeiten unbezahlbar geworden.

Unamerikanische Idee?

Die aktuelle US-Gesundheitsreform soll zwei auf den ersten Blick widersprüchliche Ziele gleichzeitig erfüllen: erstens die Kostenexplosion kontrollieren und zweitens mehr AmerikanerInnen eine Krankenversicherung und damit auch eine anständige medizinische Versorgung inklusive Prävention ermöglichen. Die entstehenden Zusatzkosten sollen einerseits durch eine öffentliche Investition von bis zu einer Billion Dollar über die nächsten zehn Jahre und andererseits durch Einsparungen bei den Verwaltungskosten im Gesundheitswesen und eine effizientere Organisation der medizinischen Dienstleistungen beglichen werden.

Die Sparübung ist, besonders was das umständliche, willkürliche und unwirtschaftliche Versicherungswesen anbetrifft, ein guter Plan. Allerdings wurden diesem Plan bereits die Zähne gezogen, weil die US-Regierung – ähnlich wie schon in der Finanzkrise – bei der Reform keine marktfremden Elemente einführen will oder kann. Zwar ist die heutige, an die Arbeitsstelle gebundene Gesundheitsvorsorge in den USA äusserst unsozial, weil nur ein guter Job auch eine gute medizinische Versorgung garantiert. Zwar ist das «Arbeitgebermodell» angesichts der Schrumpfung und Prekarisierung des Arbeitsmarktes unrealistisch geworden, weil die Zahl der Versicherungsberechtigten ständig sinkt. Doch der Glaube an die alle Hindernisse überwindende Arbeitsethik ist in der Bevölkerung so stark wie eh und je – oder kann von den DrahtzieherInnen in Politik und Wirtschaft jedenfalls leicht geweckt und manipuliert werden.

Vor seiner Wahl, als Senator des Bundesstaates Illinois, sagte Barack Obama, die USA bräuchten eine obligatorische Krankenversicherung mit «single payer system», das heisst mit staatlich geführter Einheitskasse (Gesundheitsmodell Kanada: die Krankenversicherung ist staatlich und wird durch Steuern finanziert, die medizinische Versorgung durch ÄrztInnen und Spitäler hingegen ist meist privatwirtschaftlich organisiert).

Die Idee ist nicht so «unamerikanisch», wie Obamas Gegner behaupten. 45 Millionen ältere AmerikanerInnen kennen und benutzen dieses System bereits. Seit 1964 funktioniert Medicare, die staatlich geführte Krankenversicherung für über 65-Jährige, alles in allem effizient, ihr Verwaltungsaufwand ist rund fünfmal kleiner als bei den privaten Krankenversicherungen, die bis zu dreissig Prozent für Bürokram verrechnen. Doch trotz – oder aus der Sicht der privatwirtschaftlichen Gesundheitslobby gerade wegen – des offensichtlichen Sparpotenzials durch die Ausdehnung eines solchen Versicherungsprogramms auf die Gesamtbevölkerung wurde das Single-Payer-System bereits im Vorfeld der laufenden Reform als «socialized medicine», Staatsmedizin, abgeschmettert.

Bleibt die (Re-)Regulierung des unübersichtlichen Wirrwarrs von privaten Krankenversicherern. Obamas Erfolgschancen sind bezüglich der Eindämmung der Auswüchse der Gesundheitsindustrie nicht viel grösser als bei der Finanzindustrie – nämlich nahezu inexistent. Denn gleich hinter den wahlspendefreudigen Banken ist die Gesundheitslobby in den USA die zweitgrösste Sponsorin von Parlament und Regierung und in dieser Funktion eine schlagkräftige politische Akteurin. Mit allen Mitteln, auch mit professionell geführten Verleumdungskampagnen und durch Aufwiegelung einer verunsicherten Bevölkerung wehrt sich die «freie Marktwirtschaft» gegen die staatliche Option. «Public Option» heisst der Plan der Regierung, die Unzahl von Privatversicherern zum Wettbewerb gegen eine grosse staatliche Medicare-plus-Versicherung für AmerikanerInnen unter 65 antreten zu lassen.

Kuhhandel mit der Pharmaindustrie

Wegen dieses Vorschlags wird Obama mit Hitler oder Stalin verglichen, und Exvizepräsidentschaftskandidatin Sarah Palin behauptet, die DemokratInnen wollten ihren behinderten Sohn umbringen. Nur dank der beherzten Gegenwehr linker DemokratInnen ist die Public Option noch nicht ganz vom Tisch.

Das dritte Mittel zur Kosteneindämmung – manche denken es sei das wichtigste – hat Barack Obama durch seine Kompromissfreudigkeit ebenfalls bereits vergeben: nämlich die in der Schweiz mittlerweile selbstverständliche staatliche Preiskontrolle für Krankenkassen, Spitäler, ÄrztInnen und die Pharmaindustrie. Nirgends auf der Welt wird für medizinische Dienstleistungen und Produkte – vom Arzneimittel bis zum künstlichen Kniegelenk – so viel bezahlt wie in den USA.

Diese fetten Extraprofite gibt die Wirtschaft natürlich nicht so ohne weiteres auf. Obama schloss deshalb Anfang August mit den Hauptprofiteuren einen Kuhhandel ab: Die Gesundheitsindustrie versprach, in den nächsten zehn Jahren die Gesundheitsreform mit achtzig Milliarden Dollar zu unterstützen, dafür versprach Obama, dass sich die Regierung auch weiterhin nicht in die Festlegung der Medikamentenpreise einmischt. Dieser voreilige Verzicht auf staatliche Intervention ist eine nochmalige Verwässerung der bereits ziemlich dünnen US-Reform. Das Schweizer Modell mutiert zum Käse mit mehr Löchern als Substanz.

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