Nr. 32/2016 vom 11.08.2016

Sirenen im ambulanten Bereich

Die gescheiterten Verhandlungen um ein neues Tarifsystem für frei praktizierende ÄrztInnen stehen im Zeichen erbitterter Verteilkämpfe. Und unter Vorgaben des Bundes, die ohne flankierende Massnahmen nicht erfüllbar sind.

Von Adrian Riklin

Noch vor den Sommerferien hätte dem Bundesrat ein Vorschlag eingereicht werden sollen. Ziel: eine Überarbeitung des Abgeltungssystems für ambulante ÄrztInnen (Tarmed). Vorgabe: Kostenneutralität. Nun aber ist ein Kompromiss in weite Ferne gerückt: Ende Juni haben die Mitglieder der Verbindung der Schweizer ÄrztInnen FMH die Vorschläge der Unfallversicherung UFG und des Spitalverbands H+ abgelehnt. Dass die kostenneutrale «Normierungsvereinbarung», bei der die Tarife für sämtliche Leistungen gesenkt worden wären, von rund neunzig Prozent der Stimmenden abgeschmettert wurde, ist wenig erstaunlich. Doch auch die Variante, von der HausärztInnen weniger betroffen gewesen wären, wurde abgelehnt – wenngleich relativ knapp.

In einem sind sich die Parteien einig: Eine Revision des 2004 eingeführten Systems ist überfällig. Zumal viele Vergütungen längst nicht mehr den heutigen Umständen entsprechen. Eine Linsenoperation etwa, die heute im Schnitt 36 Minuten dauert, wird aufgrund von Daten aus den späten neunziger Jahren verrechnet, als der Eingriff noch 60 Minuten dauerte. Kurz: Viele SpezialistInnen sind überbezahlt. Das hat auch der Bundesrat erkannt: In einer Stellungnahme vom Juni 2015 hielt er fest, dass die Tarifstruktur «nicht mehr sachgerecht» sei. Nun gehe es darum, zu garantieren, dass «bei gleicher Qualität und Menge der erbrachten Leistungen keine Kostensteigerungen resultieren».

Bereits 2013 nahmen die FMH, die UFG und der Spitalverband die Verhandlungen auf. Als Beobachter mit dabei: der Krankenkassenverband Curafutura – nicht aber Santésuisse, der andere grosse Krankenkassenverband, weil seiner Ansicht nach schon in den ersten Entwürfen «das Prinzip der Kostenneutralität nicht akzeptiert» wurde. Unter anderem kritisierte er den Plan, deutlich mehr Leistungen als Zeitleistungen pro fünf Minuten abzurechnen.

Doch auch innerhalb der Ärzteschaft gibt es Interessenkonflikte: Vom bisherigen Tarifsystem profitieren vor allem SpezialistInnen – HausärztInnen ziehen den Kürzeren. Gesundheitsminister Alain Berset wollte diesem Missstand vorbeugen, indem er 2015 Tarifsenkungen von insgesamt 200 Millionen Franken bei rein technischen Leistungen vornahm – und sich stattdessen für höhere Dotierungen von hausärztlichen Leistungen einsetzte.

Die Zahl der SpezialistInnen indes ist munter weiter gestiegen – derweil ein grosser Teil der Bevölkerung über zu wenig HausärztInnen klagt, wie der neue Gesundheitsmonitor des Meinungsforschungsinstituts GFS zeigt.

Kommt hinzu, dass aufgrund technischer Fortschritte immer noch mehr Behandlungen nicht mehr in Spitälern, sondern in spezialisierten Privatpraxen durchgeführt werden. Resultat: noch mehr Kosten im ambulanten Bereich.

Fallpauschalen mit Nebenwirkungen

Die Gesundheitsökonomin Anna Sax warnte schon vor den 2012 im stationären Bereich eingeführten Fallpauschalen: «Unklare Kompetenzverteilung und fragwürdige finanzielle Anreize führen zu Überversorgung in der ambulanten Medizin (…) und einem Wettrüsten zwischen den Spitälern im medizinisch-technischen Bereich», schrieb sie im Handbuch «Gesundheitswesen Schweiz 2010–2012». Ausserdem sei zu befürchten, dass sich die Versorgungs- und Finanzierungskrise bei der Langzeitpflege mit der Einführung der Fallpauschalen in den Spitälern weiter akzentuieren werde.

Stellt sich die Frage: Kann die Vorgabe des Bundes ohne schmerzhafte Abstriche überhaupt erfüllt werden? Dr. med. Urs Stoffel, Vorstandsmitglied der FMH, hat eine klare Antwort: «Die Vorgabe ist ohne Verletzung der gesetzlich vorgegebenen Sachgerechtigkeit und Betriebswirtschaftlichkeit nicht erfüllbar.» Der Grund dafür liege aber nicht primär in der Spezialmedizin: «In einer Gesellschaft, in der immer mehr Menschen immer älter werden, sind chronische Krankheiten und Polymorbidität neben dem medizinischen Fortschritt die grössten Kostentreiber. Der grösste Teil dieser Kosten wird für Medikamente ausgegeben.»

Über den Sommer wird nun hinter den Kulissen an neuen Vorschlägen gebrütet: FMH-intern werden die Voraussetzungen für einen gemeinsamen Nenner geprüft. Laut Stoffel könnte das eine Mischung aus Fallpauschalen und Zeitentschädigungen sein. Der Spitalverband H+ kündigte Ende Juni an, dem Bundesrat – entgegen der gesetzlichen Vorgabe – im Alleingang einen kostenneutralen Vorschlag einzureichen. Santésuisse arbeitet derweil an einem Vorschlag, bei dem neben Ambulatorien auch frei praktizierende SpezialistInnen in Bereichen wie etwa bildgebenden Techniken oder der Kardiologie mit Fallpauschalen abrechnen würden. Immerhin darüber, dass Fallpauschalen in der Grundversorgung kontraproduktiv wären, besteht Einhelligkeit. Zumal dabei die Gefahr bestünde, dass Fälle mit weniger zeitintensivem Behandlungsbedarf bevorzugt würden.

Weiterbildung für HausärztInnen

Wenn der Kostenanstieg schon nicht gestoppt werden kann: Wie könnten denn wenigstens unnötige Zusatzkosten verhindert werden? Klar ist: Ohne flankierende Massnahmen geht es nicht.

Zunächst: Die Grundversorgung muss aufgewertet werden. Ein erster Schritt dahin war die Annahme der Initiative «Ja zur Hausarztmedizin» im Mai 2014. Bund und Kantone sind damit gesetzlich verpflichtet, dafür zu sorgen, dass jeder und jede in der Schweiz rasch und gut medizinisch versorgt wird. Weil bei HausärztInnen das Gespräch mit den PatientInnen einen viel grösseren Stellenwert einnimmt, müsste vor allem auch diese Arbeit höher dotiert werden.

Die HausärztInnen müssten darüber hinaus mit mehr Kompetenzen ausgestattet werden. Wenn es zum Beispiel an DermatologInnen mangelt, sollte sich eine Hausärztin in diesem Bereich weiterbilden können. Je eher diese Ärztin selber diagnostizieren kann, desto besser. Das wäre im Sinn der Prävention – und damit langfristig auch volkswirtschaftlich relevant. Umso unverständlicher ist es, dass HausärztInnen seit der Einführung von Tarmed bestimmte Untersuchungen nicht mehr verrechnen dürfen.

Um zu verhindern, dass immer noch mehr Spezialpraxen eröffnet werden, wäre zudem die Fortsetzung des «Ärztestopps» notwendig (nachdem ihn der Nationalrat Ende 2015 unter dem Einfluss der Krankenkassenlobby aufgekündigt hat, wird er vorderhand um drei Jahre verlängert). Des Weiteren müsste die Finanzierung der Langzeitpflege durch mehr öffentliche Gelder gestützt werden. Und schliesslich sollten die Medikamentenpreise zur Behandlung von chronischen Krankheiten deutlich gesenkt werden – sodass ÄrztInnen sich nicht zu sehr auf den lukrativen Verkauf von Medikamenten verlassen. Der Bundesrat hat hierzu unlängst ein Massnahmenpaket in die Vernehmlassung geschickt.

Ende Oktober: Das ist die Frist, die der Bundesrat für einen neuen Vorschlag zur Tarmed-Revision gesetzt hat. Für Urs Stoffel von der FMH ist klar: «Eine Einigung in dieser Zeit ist illusorisch.» Schon jetzt lässt sich also sagen: Der Bundesrat wird wohl selber Anpassungen an der jetzigen Tarifstruktur vornehmen. Wie er das Kunststück vollbringen will, den Kostenanstieg zu stoppen, ohne flankierende Massnahmen umzusetzen, bleibt vorerst sein Geheimnis. Umso bedeutungsvoller wird die Umsetzung der Strategie «Gesundheit 2020», die er 2013 verabschiedet hat.

Wenn Ihnen der unabhängige und kritische Journalismus der WOZ etwas wert ist, können Sie uns gerne spontan finanziell unterstützen:

Überweisung

PC-Konto 87-39737-0
BIC POFICHBEXXX
IBAN CH04 0900 0000 8703 9737 0
Verwendungszweck Spende woz.ch