Nr. 46/2011 vom 17.11.2011

Wenn Sie dem eigenen Arzt zu teuer werden

Ärztenetze wären sinnvoll. Doch von den Änderungen, die der Nationalrat abgesegnet hat, profitieren vor allem die Krankenkassen. Im Gespräch erklärt VPOD-Präsidentin Katharina Prelicz-Huber, wo die Probleme liegen.

Von Bettina Dyttrich

Der Versicherte, der Prämien sparen will, macht es heute schon: Er wählt ein Hausarzt- oder ein HMO-Modell. Wenn er sich Sorgen macht über den seltsamen Hautausschlag an seinem Bauch, sucht er nicht direkt bei der Hautspezialistin Rat, sondern zuerst bei der Hausärztin oder in einem HMO-Ärztecenter. Dort wird abgeklärt, ob es nötig ist, den Patienten an eine Spezialistin zu überweisen.

«Managed Care» werden solche Netzwerkmodelle genannt. Eine sinnvolle Sache – da sind sich fast alle einig. Doch heute hat sich erst die Hälfte der Versicherten für solche Modelle mit eingeschränkter Arztwahl entschieden. Wie können mehr Menschen dazu gebracht werden, sich einem Ärztenetz anzuvertrauen? Fast fünf Jahre lang diskutierten National- und Ständerat immer wieder über diese Frage; in der Herbstsession kam es schliesslich zur Einigung.

Was wurde beschlossen?

  •  Wer mitmacht, zahlt etwas weniger: Für Versicherte, die ein Ärztenetz wählen, bleibt der Selbstbehalt bei zehn Prozent. Die Obergrenze, ab der die Krankenkasse die Kosten ganz übernimmt, wird jedoch von 700 auf 500 Franken gesenkt.
  • Wer nicht mitmacht, muss mehr zahlen: Für alle, die ihre ÄrztInnen weiterhin frei wählen möchten, erhöht sich der Selbstbehalt von 10 auf 15 Prozent und die Obergrenze von 700 auf 1000 Franken.
  • Budgetmitverantwortung der Ärztenetze: Im Voraus wird geschätzt, welche Kosten sämtliche in einem Ärztenetz Versicherten verursachen werden. Wenn die Kosten tiefer ausfallen als budgetiert, teilen sich die Krankenkasse und das Ärztenetz den Gewinn. Sind die Kosten höher, teilen sie den Verlust.
  • Kein Vertragszwang: Krankenkassen sind weiterhin verpflichtet, alle in die Grundversicherung aufzunehmen. Es steht ihnen jedoch frei, mit Ärztenetzen Verträge abzuschliessen. Eine Krankenkasse kann in Zukunft ihren Versicherten also ein oder mehrere Netze anbieten, sie muss aber nicht.
  • Auch Spitäler und Heime einbezogen: Ein Ärztenetz darf Verträge mit Spitälern, Alters- und Pflegeheimen abschliessen. Dann müssen sich die Versicherten des Netzes in diesen Institutionen behandeln lassen.
  • Mehrjährige Verträge: Die Krankenkassen können mit Netzwerkversicherten Verträge über bis zu drei Jahre abschliessen. Wer vor Ablauf dieser Frist die Kasse wechseln will, muss eine Austrittsprämie zahlen, deren Höhe die Kasse festlegt.
  • Verbesserung des Risikoausgleichs: Krankenkassen, die viele junge und gesunde Versicherte (sogenannte gute Risiken) haben, müssen Ausgleichszahlungen an Kassen mit vielen alten und kranken Versicherten leisten. Bisher wurden beim Risikoausgleich das Alter, das Geschlecht und Spitalaufenthalte im Vorjahr berücksichtigt, neu kommt der Gesundheitszustand dazu. Damit steigt der Anreiz für die Kassen, auch «schlechte Risiken» willkommen zu heissen. Diese Neuerung kommt linken Forderungen entgegen, hat jedoch nichts mit Managed Care zu tun.

Das Referendum

Die Linke war in der Schlussabstimmung gespalten: Die SP stimmte mehrheitlich gegen die Vorlage, die Grünen mit wenigen Ausnahmen dafür. Ärztekreise um den Verein Pulsus haben nun das Referendum ergriffen, die Gewerkschaft VPOD hat ein linkes Unterstützungskomitee lanciert. Viele ärztliche Organisationen unterstützen das Referendum, darunter die grosse ÄrztInnenvereinigung FMH. Ob die SP mitmacht, entscheidet sie an der Delegiertenversammlung am 3. Dezember. Doch die Zeit wird knapp: Vor Weihnachten sollten die Unterschriften gesammelt sein.

Entschlossen gegen die Mehrheit ihrer Fraktion stimmte im September die grüne Zürcher Nationalrätin Katharina Prelicz-Huber (52). Gesundheitspolitik ist ein Hauptanliegen der VPOD-Präsidentin, die ihren Nationalratssitz inzwischen verloren hat.

WOZ: Frau Prelicz-Huber, wenn die Rede auf Managed Care kommt, höre ich oft: «Ärztenetze sind doch etwas Gutes. Was haben die Linken wieder für ein Problem?»
Katharina Prelicz-Huber: Wir haben gar nichts gegen Ärztenetze! Grundsätzlich befürwortet der VPOD Managed Care und hat deshalb die «persönliche Gesundheitsstelle» als Modell der integrierten Versorgung propagiert. Denn natürlich ist es sinnvoll, wenn die Hausärztin mit dem Patienten zusammen abklärt: Müssen wir noch zu einem Spezialisten? Brauchen wir die Spitex? Das ist sehr sinnvoll – wenn es darum geht, die beste medizinische Versorgung zu gewährleisten. Beim jetzt beschlossenen Modell geht es aber darum, Kosten für die Krankenkassen zu sparen und Leistungen zu rationieren.

«Freie Arztwahl für alle!» ist ein Slogan für das Referendum. Viele, die ich kenne, sind in einem HMO- oder Hausarztmodell. Sie sagen: «Ich habe jetzt schon keine freie Arztwahl mehr – für mich ändert sich nicht viel.»
Doch, es ändert sich viel. Bisher war die freie Arztwahl der Normalfall. Wer darauf verzichtete, bekam als Gegenleistung immerhin tiefere Prämien. Neu soll das Ärztenetz der Normalfall werden, und wer den Arzt weiterhin frei wählen will, zahlt drauf – ohne mehr Leistungen zu bekommen. Dazu kommt: Jene, die sich in einem Ärztenetz behandeln lassen können, sind privilegiert. Wir haben in der Schweiz erst 88 Netze. In Zürich ist es überhaupt kein Problem, eins zu finden. Aber in manchen Regionen, zum Beispiel in Uri, Glarus und im Wallis, gibt es gar nichts. Zudem fallen die heutigen HMO-Vergünstigungen weg.

Angenommen, ich wohne im Oberwallis, und das nächste Ärztenetz ist irgendwo im Kanton Bern. Was mache ich dann?
Entweder nehmen Sie den weiten Weg auf sich, oder Sie bleiben bei der freien Arztwahl und bezahlen mehr. Ohne mehr zu bekommen, wie gesagt.

Wird es keine Verpflichtung geben, in diesen Regionen Netze zu gründen?
Nein. Das ist einer der grössten Schwachpunkte der Vorlage. Ich habe dazu im Nationalrat Anträge gestellt – aber sie fielen in der Schlussabstimmung wieder raus. Wenn wenigstens im Gesetz stünde, es brauche ein flächendeckendes Angebot, und wenn die Krankenkassen verpflichtet wären, überhaupt mit Netzen Verträge abzuschliessen! Aber beides ist nicht drin. Es ist absehbar, dass die Krankenkassen die Netze unter Druck setzen werden: Wenn ihr nicht günstiger wirtschaftet, wollen wir euch nicht. Ein weiterer inakzeptabler Punkt ist die sogenannte Budgetmitverantwortung …

Das tönt doch gut.
Ja. Aber es funktioniert ähnlich wie die Fallkostenpauschale in den Spitälern, die nächstes Jahr eingeführt wird: Dort gibt es ein pauschales Budget pro Behandlung – zum Beispiel für eine Blinddarmoperation –, bei der Budgetmitverantwortung ein pauschales Budget pro Netz und Jahr. Da können Sie sich ja ausrechnen, was passiert: Wenn das budgetierte Geld aufgebraucht ist und Sie trotzdem noch eine Behandlung brauchen, macht die Ärztin nur noch das Nötigste.

Wenn das ganze Netzwerk für die Verluste aufkommt, werden sich die Ärzte auch gegenseitig unter Druck setzen.
Ja. Ärzte, die als teuer gelten, können ohne Netz dastehen. Paradoxerweise sind das oft jene, die wenig verordnen. Eine Ärztin, die eine halbe Stunde mit dem Patienten spricht, statt gleich ein teures Medikament zu verschreiben, ist «zu teuer». Wenn man die Gesamtkosten anschaut, arbeitet sie zwar billiger. Aber für das Gespräch bekommt sie von der Krankenkasse viel weniger als für irgendeine Behandlung. Dieser falsche Anreiz ist heute schon ein Problem und wird sich mit Managed Care noch verstärken.

Und wenn ich in einem Netz bin und eine Spezialistin brauche, die es dort nicht gibt?
Dann wäre Ihr Arzt befugt, eine Leistung ausserhalb des Netzes anzuordnen. Aber wenn das Budget schon überschritten ist, wird er wohl versuchen, das zu vermeiden. Das ist eine der entscheidenden Änderungen: Ich kann nicht mehr davon ausgehen, dass ich die beste mögliche Behandlung bekomme, wenn ich in der Grundversicherung bin. Wenn ein Fall komplizierter ist als geplant, sind die Mehrkosten nirgends budgetiert. Und wenn die Patientin dann auch noch die Spitex braucht, obwohl sie die Kosten schon überschritten hat – dann kommt die Spitex eben nicht.

Das tönt alles ziemlich schlimm.
Kommt noch dazu, dass Ärztenetze in Zukunft mit Spitälern, Alters- und Pflegeheimen Exklusivverträge abschliessen können. Dann müssen die Versicherten in dieses Spital oder Heim, auch wenn es ihnen dort nicht gefällt. Und die Krankenkassen können in Zukunft Verträge über drei Jahre abschliessen. Wer mit den Leistungen eines Netzes unzufrieden ist, kann sich nicht einfach ein anderes suchen – beziehungsweise nur gegen eine Austrittsprämie, die so hoch sein wird, dass niemand austritt.

Im Gesetz steht aber, bei «wesentlichen Änderungen der Versicherungsbedingungen» oder einer überdurchschnittlichen Prämienerhöhung sei ein Wechsel möglich.
Ja. Aber diese Formulierung ist schwammig – wie vieles im Gesetz. Möglicherweise kann man das Netz wechseln, aber bis man auch die Kasse wechseln kann, muss man ihr schon fast Fehlverhalten nachweisen.

Das alles macht die Gesundheitsversorgung sicher nicht billiger. Da gibt es genug Beispiele aus anderen Ländern. Die USA haben Managed Care inklusive Budgetmitverantwortung schon lange. Ihr System ist international eines der schlechtesten und wesentlich teurer als unseres.

Warum haben so viele Grüne in der Herbstsession Ja gestimmt?
Die Idee von Managed Care finden alle gut. Viele hoffen darauf, dass Bundesrat und Parlament die Umsetzung in die richtige Richtung lenken. Ich persönlich habe diese Hoffnung nicht mehr – ich habe gesehen, wie die bürgerliche Mehrheit die guten Punkte systematisch aus der Vorlage entfernte.

Der Link zum Referendum: 
www.nein-zur-mogelpackung.ch

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