Nr. 34/2014 vom 21.08.2014

Wenn die Kassen 55-jährige Frauen jagen

Entgegen allen Schreckensszenarien vonseiten der Versicherungslobby: Warum wir eine öffentliche Krankenkasse brauchen.

Von Adrian Riklin

Es ginge also noch einfacher: Statt diverser privater Krankenkassen eine öffentliche Krankenkasse für alle! Werbung der Krankenkasse Sympany auf einem Zürcher Tram. Foto: Andreas Bodmer

Die öffentliche Krankenkasse als Schreckgespenst, das zu «drastischen Sanierungen und schmerzhaften Rationierungen medizinischer Leistungen» führen soll: Fünf Wochen vor der Abstimmung am 28. September 2014 macht der erbitterte Widerstand gegen die Einführung einer öffentlichen Krankenkasse deutlich, wie lukrativ das bisherige pseudomarktwirtschaftliche System für die Krankenkassen ist. Entsprechend gross sind die Mittel für die Gegenkampagne, auf die die GegnerInnen zurückgreifen können.

Seit Wochen geistert ein ominöser «Einheitspatient» durch die Medien, der für «die Anonymisierung der Patienten innerhalb des Konstrukts Einheitskasse» stehen soll. «Vielfalt statt Einheitsbrei!», ruft SVP-Nationalrat Toni Bortoluzzi aus Zeitungsinseraten. Auf Plakaten begegnen uns Menschen, deren Köpfe mit weissen Tüchern zugepflastert sind.

Der irreführende Begriff «Einheitskasse» hat sich längst etabliert – ein PR-technischer Kniff, mit dem suggeriert wird, dass es sich bei der öffentlichen Krankenkasse um eine zentralistische Einheitskasse handeln soll. Tatsächlich jedoch sieht der Initiativtext ein föderalistisches Modell vor, in dem kantonale oder interkantonale Agenturen je eigene Prämien festlegen, die aufgrund der effektiven Kosten der sozialen Krankenversicherung berechnet werden.

Gezielte Begriffsverwirrung

Hinter der plakativen Drohkulisse agiert das überparteiliche bürgerliche Komitee «Nein zur Einheitskasse». Unterstützt wird es durch die Alliance Santé, einen Zusammenschluss von Krankenversicherern sowie weiteren Organisationen, Verbänden und Spitalbetrieben, Wirtschaft und Gewerbe. Rund fünf Millionen Franken wendet das Komitee nach eigenen Angaben für die Gegenkampagne auf, finanziert über Gewinne aus Zusatzversicherungen. Zwar gibt es keine Hinweise, dass dafür auch Gelder aus der obligatorischen Grundversicherung verwendet werden. Allerdings benutzen viele Krankenkassen ungeniert die Grossauflagen ihrer KundInnenmagazine, um das Abstimmungsverhalten zu beeinflussen. Der ehemalige SP-Nationalrat Rudolf Rechsteiner hat deshalb beim Bundesgericht eine Beschwerde eingereicht.

Aktiv in den Abstimmungskampf involviert ist auch der Vergleichsdienst Comparis, der mit der Einführung einer öffentlichen Kasse überflüssig würde: Basierend auf Zahlen von GegnerInnen einer öffentlichen Kasse bietet er den Versicherten einen Rechner an, der zeigen soll, welche negativen Auswirkungen die «Einheitskasse» auf ihre Prämien hätte.

Noch imposanter zeigt sich der Einfluss der Kassen in den eidgenössischen Räten: Es gibt kaum eine Branche, die in den eidgenössischen Parlamenten derart gut vertreten ist (vgl. «Krankenkassen im Parlament» im Anschluss an diesen Text).

Verbreitet wird das folgende Schreckensszenario: Anstieg der Gesundheitskosten, weil die «Einheitskasse» im Gegensatz zu miteinander im Wettbewerb stehenden Versicherern keinen Anreiz habe, auf kostenbewusste Behandlung zu achten; Verlust der Vielfalt an Prämienmodellen, insbesondere der Wegfall von Prämienrabatten für die derzeit rund sechzig Prozent der Versicherten, die sich für ein Hausarztmodell entschieden haben, da jeder Kanton eine einzige Prämie festsetze. Der Blick ins benachbarte Ausland zeige zudem, dass «Einheitskassen» die freie Arztwahl einschränkten. Und schliesslich koste der Übergang zu einer öffentlichen Krankenkasse rund zwei Milliarden Franken (was von den InitiantInnen bestätigt wird).

Verschwiegen wird, dass es sich bei der im Initiativtext beschriebenen Umwandlung noch lange nicht um eine Verstaatlichung des Gesundheitssystems handelt. Auch mit einer öffentlichen Krankenkasse gäbe es weiterhin private Zusatzversicherungen, Spitäler, Praxen und Spitexorganisationen. Vor diesem Hintergrund ist auch der Verweis der GegnerInnen auf «hoch verschuldete Einheitskassen im benachbarten Ausland» irreführend, mit dem sie begründen wollen, dass eine öffentliche Kasse «schmerzhafte Rationierungen» zur Folge hätte. Tatsächlich betreffen die hierfür zitierten Beispiele staatliche Gesundheitssysteme, die mit fixen Budgets arbeiten müssen, oder Sozialversicherungen, die über Lohnprozente finanziert werden. Die Initiative jedoch schreibt fest, dass die Prämien bei der öffentlichen Krankenkasse weiterhin aufgrund der effektiven Gesundheitskosten festgelegt werden.

Ebenso falsch ist die Behauptung, mit der «Einheitskasse» würden die Prämienrabatte für Versicherte entfallen, die sich für ein Hausarztmodell entschieden haben. Mit «einheitlichen» Prämien pro Kanton ist im Initiativtext nicht das Ende der Vielfalt an Prämienmodellen gemeint, sondern der Wegfall von Prämienunterschieden zwischen Gemeinden innerhalb eines Kantons. Das heisst, dass auch in der öffentlichen Krankenkasse weiterhin Prämienmodelle wie Hausarztmodelle, tiefere Kinderprämien und Franchisenrabatte Platz haben.

Leider haben die InitiantInnen bislang zu stark Argumente in den Vordergrund gestellt, die nicht sehr stichhaltig sind, wie spekulative Angaben zur Kostenentwicklung im Gesundheitswesen oder die Behauptung, durch den Wegfall von Werbung, Marketing und Provisionen könnten die Kosten der obligatorischen Krankenversicherung um über 300 Millionen Franken gesenkt werden. Zu Recht weisen die GegnerInnen darauf hin, dass die Kosten für Werbung, Marketing, Provisionen und Verwaltung im heutigen System nur gerade fünf Prozent der Grundversicherungsprämien ausmachen.

Integrierte Versorgung

Dabei gibt es einleuchtendere Gründe, die für eine öffentliche Krankenkasse sprechen: zuallererst der systembedingte Anreiz zur integrierten Versorgung, das heisst zu einer koordinierteren Betreuung insbesondere der chronisch und schwer Kranken. Im heutigen System fallen mehr als die Hälfte der Gesundheitskosten bei den am schwersten Erkrankten an, die nur gerade fünf Prozent der Versicherten ausmachen. Gemäss der Gesundheitsökonomin Anna Sax, die im Auftrag der SP eine Studie zur öffentlichen Krankenkasse verfasst hat, könnten «fünf bis zehn Prozent der Gesamtkosten eingespart werden, wenn die Betreuung dieser am schwersten kranken Personen koordiniert und begleitet stattfindet – beigleich bleibender oder besserer Versorgungsqualität». Sax stützt diese Zahlen pikanterweise auf die Studie eines Gegners der öffentlichen Krankenkasse, des Gesundheitsökonomen Konstantin Beck, Direktionsmitglied der Krankenkasse CSS und Leiter des CSS Instituts für empirische Gesundheitsökonomie. In seinen Untersuchungen kommt Beck zum Schluss, dass mit einer besseren Koordination über die gesamte Behandlungskette Effizienzgewinne von zehn bis zwanzig Prozent realistisch seien.

Genau eine solche integrierte Versorgung liesse sich am besten mit einer öffentlichen Kasse umsetzen – allein deshalb, weil sie teure KundInnen nicht mehr abschieben könnte. Wenn also bei den fünf Prozent der Versicherten, die mehr als die Hälfte der Gesundheitskosten von 26 Milliarden Franken ausmachen, das Potenzial der integrierten Versorgung ausgeschöpft würde, ergäbe das nach Becks Berechnungen Einsparungen von jährlich 1,3 bis 2,6 Milliarden Franken.

Gleich eine doppelte Lüge ist die Behauptung, der Blick ins benachbarte Ausland zeige, dass eine öffentliche Krankenkasse die freie Arztwahl einschränken würde; und zwar erstens, weil sich mit einer öffentlichen Krankenkasse bezüglich Arztwahl rein gar nichts ändert, zumal der Leistungskatalog weiterhin über das Departement des Innern gesteuert bliebe; und zweitens, weil es die Krankenkassenlobby selbst ist, die sich seit langem für eine Aufhebung des Vertragszwangs und damit auch der freien Arztwahl einsetzt – bisher ohne Erfolg, weshalb viele Kassen die gesetzliche Pflicht zur Abrechnung mit allen ÄrztInnen mit «Listenmodellen» umgehen, in denen sie Praxen aufführen, die man als erste Anlaufstelle aufsuchen muss, um einen Rabatt zu erhalten.

Transparenz statt Risikoselektion

Am meisten Diskussionsstoff bietet zurzeit die «Risikoselektion». Den Vorwurf der InitiantInnen, die meisten Krankenversicherer würden mit der «Jagd auf gute Risiken» auf Kosten von Kranken und Alten Gewinne machen, kontern die GegnerInnen neuerdings damit, dass die Jagd auf junge, gesunde Männer vorbei sei. Die neuesten Verfeinerungen des Risikoausgleichs hätten dazu geführt, dass ebendiese jungen, gesunden Männer unattraktiv geworden seien, da die Kassen für sie hohe Ausgleichszahlungen an Kassen mit teuren Mitgliedern zahlen müssen. Was wiederum nichts daran ändert, dass das Prinzip der Risikoselektion zu immer absurderen Auswüchsen führt: Derzeit sind es Frauen ab 55 Jahren, die im Vorjahr mindestens drei Nächte im Spital verbracht haben, für die die Krankenkassen besonders hohe Ausgleichszahlungen erhalten. Selbst wenn sich die Risikoselektion aufgrund der permanenten Verfeinerung des Risikoausgleichs dereinst für die Versicherer nicht mehr lohnen sollte: Wirklich vom Tisch ist sie erst mit einer öffentlichen Krankenkasse.

Bei der öffentlichen Kasse hingegen stünde der Anreiz im Zentrum, die Gesundheitsversorgung insbesondere auch für schwer kranke und chronisch kranke Menschen zu verbessern. Statt einer ausgeklügelten Risikoselektion gälte als oberste Devise, die Versorgungsqualität mit strukturierten Behandlungsprogrammen zu optimieren und in Gesundheitsförderung und Prävention zu investieren. Bislang gibt es in der Schweiz aufgrund des Wettbewerbs zwischen den Kassen kaum strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch und schwer Kranke – obwohl Qualitäts- und Effizienzgewinne solcher Programme in anderen Ländern wie zum Beispiel Dänemark nachgewiesen sind.

Mit der Befreiung von den immer komplizierteren Tarifverhandlungen und Risikoselektionen könnten sich insbesondere die behandelnden ÄrztInnen und AnbieterInnen medizinischer und pflegerischer Leistungen auf ihre eigentlichen Aufgaben konzentrieren und sich mehr Zeit für ihre PatientInnen nehmen. Das wäre auch im Sinn einer grösseren Transparenz.

Eines wird aber auch eine öffentliche Kasse nicht verhindern können: Die Gesundheitskosten werden wohl weiter steigen. Und damit auch die Prämien.

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